冠状动脉慢性完全闭塞病变是最富有挑战性及最容易失败的一类冠脉病变，如何评估此类病变介入治疗的难度及预测成功率至关重要，本文就影响CTO介入治疗成功率的重要因素及最新的评分系统做一综述。对于30 min内导丝通过病变的预测，J-CTO积分系统的价值高，CT-RECTOR系统更优于J-CTO积分，但两者对于预测CTO最终成功率的价值有限或不确定。CL-SCORE评分系统对最终CTO手术成功率预测价值高。除此之外，不同冠脉血管病变、侧支循环的情况及手术者的技术均是预测CTO病变介入治疗成功的重要因素。
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冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusions，CTO)是指冠状动脉TIMI 0级血流持续时间超过3个月以上的病变。CTO被称为冠状动脉介入治疗"最后的堡垒"。因为其手术难度大，耗时长，成功率低，并发症高，以及对长期效果存在疑虑等问题，导致CTO的介入治疗曾经一度出现减少的趋势。但是随着大量关于CTO介入治疗文献的发表以及CTO专用器械的不断涌现，CTO的介入治疗出现了明显的改变。首先，手术成功率明显提高，应用CTO专用器械结合逆向开通等先进治疗方法使CTO的开通率能够超过85%～90%，接近非闭塞病变的手术成功率[1,2]。其次，研究证明开通闭塞血管可以改善左心室功能[3]，延长患者寿命[4]，并且随着药物支架的广泛应用，再狭窄率明显降低[5]。最后，手术并发症也已经控制到可以接受的范围[6]，所以CTO的介入治疗又成为热点之一。虽然CTO的治疗成功率明显增高，但仍然是最富有挑战性及最容易失败的一类冠状动脉病变，所以预测CTO病变介入治疗的难度及成功率成为介入专家非常关心的问题。本文就影响CTO介入治疗成功率的重要因素及最新的评分系统做一综述。
关于CTO手术难度及成功率预测因素的观察，欧洲共识于2007年首次确定了CTO的定义，并比较全面地描述了CTO病变特征对手术的影响，与此同时，日本、美国的专家也都同期发表了自己的研究结果，但这些研究要么过于简单，要么过于复杂，且对CTO的定义也不一致，不太适合临床应用。近几年临床上出现了一些相对简单实用的CTO评分系统，本文就这一方面进行总结归纳。
J-CTO评分系统[7]是2011年日本多中心CTO注册研究总结出的评分系统，这一注册研究收录了日本12个医疗中心的494个CTO病变进行分析观察。研究者将病变分为两组：一组包括329个病变，用于找出与成功率相关的临床及病变特征，并建立评分系统(简称评分组)；另一组病变165个，用于验证这一评分系统的有效性(简称验证组)。两组病变之间的基本临床特征差异无统计学意义。研究者将30 min内导丝通过CTO病变作为主要研究终点，这与其他研究不太一致，主要原因是：(1)研究者发现30 min是J-CTO研究中导丝的平均操作时间。(2)从临床和实际的角度来看，30 min是术者和患者都容易接受的时间。(3)30 min的导丝操作可以作为病变难度的一个指标。这项研究发现与30 min内导丝通过闭塞病变相关的变量有既往手术失败史、闭塞的形态、钙化、弯曲以及闭塞长度大于20 mm，因为各个变量的β系数(beta coefficient)相对接近(0.93～1.65)，所以赋予各个变量的整数值均为1。根据病变的积分情况将其分为四类：容易(J-CTO积分0)、中等(J-CTO积分1)、困难(J-CTO积分2)、非常困难(J-CTO积分≥3)。这四类病变在评分组30 min内导丝通过闭塞病变的成功率分别为87.7%、67.1%、42.2%和10.0%，ROC曲线下面积0.82；在验证组成功率分别为92.3%、58.3%、34.8%和22.2%，ROC曲线下面积0.76。与此同时，研究者也给出了J-CTO评分与最终成功率的关系，发现4个病变级别对应的最后的导丝成功通过率分别为97.8%、92.3%、88.4%和73.3%。研究还发现随着病变难度的增加，不仅成功率逐渐下降，导丝操作的时间也越来越长，在J-CTO积分非常困难的这一组患者中，一半以上的患者导丝成功通过病变需要60 min以上，甚至有三分之一患者时间超过90 min。通过这项研究者认为J-CTO积分可以帮助预测手术难度及手术时间，并且制定了手术积分表(图1)。
需要注意的是，J-CTO积分主要从影像学角度对病变的难度进行了划分，Nombela-Franco等[8]的观察证实了J-CTO积分对于预测30 min内导丝通过病变的价值，但是这一系统对于预测CTO最终成功率的价值有限。
除了应用冠状动脉造影观察病变特点，预测手术成功率之外，Opolski等[9]建立了一套应用冠状动脉CT预测30 min内导丝通过CTO病变的评分系统，CT-RECTOR系统(computed tomography registry of chronic total occlusion revascularization)。研究者观察了4个中心的240个CTO病变，术前应用冠状动脉CT评估病变，以30 min内导丝通过病变为研究终点。结果发现30 min内导丝通过率为55%，多变量分析显示：血管多处闭塞、钝形闭塞、严重钙化、弯曲、CTO时间超过12个月和既往经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗失败史是与终点相关的独立危险预测因素。每一个因素赋予1分，根据积分将病变的难度分为4组：容易(0)、中等(1)、困难(2)和非常困难(≥3)，其30 min内导丝通过率分别为95%、88%、57%和22%，最后的导丝成功通过率分别为95%、91%、66%和40%，CT-RECTOR系统和J-CTO系统的ROC曲线下面积分别为0.83和0.71(P<0.001)，显示其预测作用优于J-CTO系统。但是值得注意的是CT-RECTOR系统与J-CTO系统以30 min内导丝通过病变为研究终点，虽然对最终的手术成功率有一定的预测价值，但效果不敢肯定。与此同时，CT-RECTOR系统中未发现病变长度与终点之间的关系，这与很多其他相关研究不一致，其原因有待探讨。虽然如此，应用冠状动脉CT预测手术难度仍不失为一种简单、新颖、有效的方法，值得推广。
除了冠状动脉造影和冠状动脉CT等影像学特征之外，研究发现临床特征对CTO手术成功率也有预测作用[10,11]。Alessandrino等[12]通过对1 657例首次行CTO-PCI患者的观察，总结出了CL-SCORE评分系统。研究者同样将患者分为两组，一组1 143例患者，用于找出与成功率相关的临床及病变特征，并建立评分系统(简称评分组)；另一组514例患者，用于验证这一评分系统的有效性(简称验证组)。两组患者之间的临床和病变特征，除吸烟史验证组明显较多之外，其他均差异无统计学意义。手术成功组和失败组之间单变量分析显示：CTO-PCI失败组患者BMI指数更高(28.0±4.4比27.3±3.9；P＝0.024)，血脂异常率更高(69.3%比61.8%；P＝0.018)，陈旧性心肌梗死更多(27.8%比18.0%；P<0.001)，PCI更多(44.3%比33.4%；P＝0.001)，CABG更多(12.3%比5.6%；P<0.001)，稳定性心绞痛较少(52.2%比58.8%；P＝0.045)。多变量分析显示：严重钙化(OR：2.72；95%CI：1.78～4.16；P<0.001)、既往冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)病史(OR：2.49；95%CI：1.56～3.96；P<0.001)、病变长度≥20 mm(OR：2.04；95%CI：1.54～2.70；；P<0.001)、既往MI史(OR：1.60；95%CI：1.17～2.19；P＝0.003)、非前降支病变(OR：1.56；95%CI：1.14～2.15；P＝0.006)、钝形闭塞(OR：1.39；95%CI：1.05～1.81；P＝0.028)是CTO-PCI失败的独立预测因素。各个预测因素根据其OR值赋予相应的分值(严重钙化2分、既往CABG史1.5分、病变长度≥20 mm 1.5分、既往心肌梗死史1分、非前降支病变1分、钝形闭塞1分)，根据患者所得分值大小将病变分为四级：0级(分值0～1)、1级(分值>1且<3)、2级(分值≥3且<5)、3级(分值≥5)，这四级分别对应高、中、低以及极低的手术成功率。以此分级为标准，从评分组观察到的结果是，不同的级别之间手术失败率差异有统计学意义：0级到1级(15.1%比25.1%；P＝0.000 4)、1级到2级(25.1%比41.1%；P<0.001)、2级到3级(41.1%比68.1%；P＝0.000 5)。验证组0到3级的手术成功率分别为88.3%、73.1%、59.4%和46.2%(P<0.001)，Logistic回归分析显示1～3级相对于0级的OR值分别为2.78(95%CI：1.53～5.0)、5.15(95%CI：2.8～9.3)和8.78(95%CI：3.5～21.7)，(均为P<0.001)，也就是说随着病变级别的升高手术失败的风险逐渐增加。而且，非常重要的是，通过验证组ROC曲线分析发现，CL-score的曲线下面积0.68(95%CI：0.63～0.73)，J-CTO积分的曲线下面积是0.60(95%CI：0.54～0.65)，可见CL-score对于CTO成功率的预测作用优于J-CTO积分。与此同时，这一研究还发现CTO的成功率在积分组和验证组存在统计学差异(70.8%比75.6%；P＝0.036)，但是J-CTO积分并没有表现出来(1.59±0.88比1.62±0.89；P＝0.27)，这也从侧面再次说明了此问题。虽然CL-scroe对CTO-PCI表现出较好的预测价值，但是应该注意到这是一个单中心研究，选择的患者也均是第一次行CTO-PCI的患者，而且采用逆向或者杂交技术开通的比例较少，这些限制均需要在临床应用这一评分系统时加以考虑。
另外，其他研究也提示了一些与CTO成功率有关的因素，比如Christopoulos等[13]观察了387例CTO病变发现，病变近端纤维帽显示不清(OR：0.33；95%CI：0.12～0.86；P＝0.023)、缺乏有效的侧支循环通路(OR：0.27；95%CI：0.11～0.84；P＝0.003)、中或重度的血管弯曲度(OR：0.41；95%CI：0.16～0.97；P＝0.044)、回旋支的CTO病变(OR：0.123；95%CI：0.06～0.76；P＝0.021)是影响CTO病变介入治疗成功的危险因素。同时发现，较右冠状动脉及前降支相比，回旋支CTO病变的介入治疗的成功率低(LCX：84.6%，RCA：91.7%，LAD：94.7%；P＝0.016)，并发症发生率高(LCX：4.3%比RCA：1.0%比LAD：2.3%；P＝0.07)，这一发现与CL-score的观察有一致的地方。此外，Fang等[14]总结了前降支开口CTO病变手术成功率的影响因素，研究者发现前向导丝能够进入CTO体部，逆向导丝能够通过侧支循环进入远端纤维帽是手术成功的预测因素，研究者还发现J-CTO积分与前降支开口部CTO手术成功率无关，Syntax积分反而能够预测手术成功与否，这一发现值得注意。
除了以上的研究结果之外，还有一个非常重要的因素也是必须要考虑的，那就是术者经验的问题。很显然，技术成熟的术者CTO的手术成功率是明显要高于初学者的。但是由于各方面的原因，这一因素比较难以界定，虽然有研究认为完成75例以上CTO-PCI被认为是熟练的术者，但这一数量有待进一步确认[15]。另外，随着逆向技术的应用，侧支循环水平也是手术成功的重要因素，但是相关研究很少，并且并不一致，J-CTO的结果是30 min内导丝成功通过组与失败组之间侧支循环水平差异有统计学意义，但不是手术最终成功的独立预测因素。CL-score的观察也未发现手术成功组与失败组之间侧支循环的差别。而日本丰桥心脏中心的Rathore等[16]研究发现CC1级侧支、侧支迂曲<90°、侧支与受血血管之间的角度<90°(P<0.001)是逆向开通CTO成功的预测因素。相反使用心外膜侧支(P＝0.01)、CC0级侧支、螺旋形侧支(P<0.001)、侧支与受血血管之间的角度>90°(P＝0.000 7)以及侧支不连续是逆向手术失败的预测因素。
总之，CTO治疗成功率的影响因素非常复杂，包括临床、病变特征、术者经验、先进的专用器械的使用及术式的改进等等，因此介入医师在评估CTO病变的难度及预测成功率时需要结合各个方面综合考虑，做到知己知彼，量力而为。
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