探讨行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的ST段回落不良的相关因素。
连续观察首都医科大学宣武医院2009年1月至2010年8月行急诊PCI，且术后TIMI血流3级的STEMI患者127例，以ST段回落是否≥50%，分为ST段完全回落组和ST段回落不良组，分析其临床特点，并探讨ST段回落不良的临床影响因素。
两组基线资料比较，ST段回落不良组入院心率大于ST段完全回落组(80.3±11.9比73.3±17.5，P＝0.023)；其他基线资料两组间差异无统计学意义(均为P>0.05)。多因素分析显示，症状发作到冠状动脉开通时间(OR：0.998，95% CI：0.996～0.999，P＝0.014)、左冠状动脉闭塞(OR：0.341，95% CI：0.122～0.951，P＝0.040)是STEMI患者心电图ST段回落不良的独立危险因素。
再灌注治疗时机和病变解剖部位与STEMI患者ST段回落不良有关。
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急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevated myocardial infarction，STEMI)再灌注治疗的主要手段。然而，部分患者即使术后TIMI血流达到3级，仍有25%～30%的患者存在微循环障碍，导致心肌无法获得充分的血流灌注，引起死亡率显著增加[1]。
TIMI血流分级仅代表心外膜的灌注情况，不能反映心肌的微循环功能状态。评价心肌再灌注程度的方法较多，例如核素心肌灌注显像、TIMI心肌灌注分级、校正TIMI血流帧数、心肌声学造影等，但对技术和设备要求均较高[2]。研究发现，急诊PCI术后ST段回落(ST segment resolution，STR)与急性STEMI患者再灌注程度密切相关，能够反映治疗后心功能恢复和预后状况，是目前公认的评价心肌微循环灌注的方法之一[3]。Zeymer等[4]发现，ST段回落不良组其30 d心原性死亡率远高于ST段完全回落组。Tomaszuk-Kazberuk等[5]发现ST段回落不良是6年死亡的独立预测因素。
本研究对急诊PCI术后TIMI 3级的STEMI患者分析其ST段回落的相关影响因素，为临床判断和及时干预提供参考依据。
连续入选首都医科大学宣武医院2009年1月至2010年8月发病到入院12 h内行急诊PCI，且术后TIMI血流为3级的STEMI患者，符合纳入排除标准的研究对象共127例，进行回顾性分析。STEMI的诊断标准[6]：(1)患者具有典型的缺血性胸痛或者症状持续超过30 min，舌下含服硝酸甘油不能完全缓解；(2)心电图显示至少2个相邻导联出现ST段抬高(胸前导联≥0.2 mV，肢体导联≥0.1 mV)；(3)血清心脏生化标志物(CKMB或cTnI)升高超过正常上限2倍以上或99百分位。排除标准：(1)接受溶栓治疗；(2)患有严重的凝血系统疾病；(3)心电图资料不全；(4)术后TIMI血流资料不全者。
由两位以上心内科医师分析术前及术后即刻(15～30 min)的心电图，选取术前ST段抬高幅度最高的导联，计算心电图ST段回落率(ST segment resolution，STR)。计算公式：STR率＝(术前ST段抬高幅度－术后即刻ST段抬高幅度)/术前ST段抬高幅度×100%。STR率≥50%为ST段完全回落，STR率<50%为ST段回落不良。
所有患者入院后立即给予阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素等急性心肌梗死常规治疗。所有患者均行急诊冠状动脉造影，并由手术医师决定治疗策略。住院12 h内抽取静脉血完成实验室检查。通过询问患者和家属以及阅读病历报告收集患者基线资料。所有患者依据ST回落是否≥50%分为ST段完全回落组与ST段回落不良组，比较两组基线临床资料特点(包括：年龄、性别、糖尿病史、高血压病史、心脑血管病史、吸烟史、入院Killip分级、梗死相关血管、射血分数、入院心率、入院血压及白细胞总数、中性粒细胞总数、血小板、三酰甘油、胆固醇、血尿酸、血肌酐、血糖等)，分析影响ST段完全回落的临床因素。
应用SPSS 19.0统计软件，正态分布的计量资料以(
±s)表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数[M(P25，P75)]表示，组间比较用秩和检验；计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。ST段回落影响因素采用Logistic逐步回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
根据STR是否≥50%分组，其中ST段完全回落组有103例，ST段回落不良组有24例。两组患者基线资料比较，ST段回落不良组入院心率高于ST段完全回落组，差异有统计学意义(均为P<0.05)，其他资料无统计学差异(均为P>0.05，表1、表2)。
两组患者基线资料比较
两组患者基线资料比较
| 项目 | STR≥50%组 | STR<50%组 | χ2/t/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
年龄(岁， ±s) | 61.5±10.8 | 59.5±14.0 | －0.786 | 0.433 |
| 男性[例数(%)] | 81(78.6) | 20(83.3) | 0.054 | 0.816 |
| 糖尿病[例数(%)] | 19(18.4) | 8(33.3) | 2.577 | 0.108 |
| 高血压[例数(%)] | 51(49.5) | 9(37.5) | 1.127 | 0.288 |
| 心脑血管病史[例数(%)] | 22(21.6) | 3(12.5) | 0.515 | 0.473 |
| 吸烟[例数(%)] | 54(52.9) | 12(50.0) | 0.067 | 0.795 |
| 入院Killip分级(≥3级)[例数(%)] | 4( 3.9) | 1( 4.2) | 0.000 | 1.000 |
| IRA为LCA[例数(%)] | 46(45.5) | 16(66.7) | 3.461 | 0.063 |
| 症状发作到冠状动脉开通时间{min，[M(P25，P75)] } | 270(210，360) | 335(210，510) | －1.328 | 0.184 |
LVEF(%， ±s) | 56.3± 9.8 | 56.2±12.0 | －0.019 | 0.985 |
入院心率(次/min， ±s) | 73.3±17.5 | 80.3±11.9 | 2.354 | 0.023 |
入院收缩压(mmHg， ±s) | 134.7±89.9 | 136.0±31.2 | 0.068 | 0.946 |
入院舒张压(mmHg， ±s) | 75.2±16.5 | 80.3±19.8 | 1.311 | 0.192 |
注：1mm Hg＝0.133kPa；IRA：infarct related artery，梗死相关血管；LCA：left coronary artery，左冠状动脉；LVEF：left ventricular ejection fraction，左室射血分数
两组患者实验结果比较
两组患者实验结果比较
| 项目 | STR≥50%组 | STR<50%组 | χ2/t/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
白细胞总数(109/L， ±s) | 10.67±3.50 | 11.55±3.26 | 1.124 | 0.263 |
中性粒细胞总数(109/L， ±s) | 8.38±3.31 | 8.77±3.26 | 0.522 | 0.603 |
血小板(109/L， ±s) | 236.53±71.75 | 242.46±51.32 | 0.382 | 0.703 |
TG(mg/L， ±s) | 1.77±1.29 | 1.85±1.52 | 0.292 | 0.771 |
LDL-C(mg/L， ±s) | 2.58±0.78 | 2.48±0.86 | －0.590 | 0.556 |
HDL-C(mg/L， ±s) | 1.04±0.26 | 1.02±0.16 | －0.449 | 0.654 |
血尿酸(μmol/L， ±s) | 335.5±98.4 | 323.6±115.0 | －0.515 | 0.607 |
血肌酐(μmol/L， ±s) | 73.1±21.5 | 85.3±64.8 | 1.567 | 0.120 |
血糖(mmol/L， ±s) | 7.42±2.79 | 7.96±3.99 | 0.783 | 0.435 |
国际标准化比值( ±s) | 1.07±0.15 | 1.04±0.08 | －0.976 | 0.331 |
纤维蛋白原(g/L， ±s) | 3.51±1.07 | 3.86±0.99 | 1.468 | 0.145 |
注：TG：triglyceride ，三酰甘油；HDL-C：high density lipoprotein cholesterol，高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：low density lipoprotein cholesterol，低密度脂蛋白胆固醇
以年龄、性别、糖尿病史、入院收缩压、症状发作至冠状动脉开通时间、梗死相关血管、入院Killip分级、白细胞总数、尿酸、入院心率等为自变量，以ST段回落为因变量，应用多因素Logistic回归分析显示，症状发作到冠状动脉开通时间和梗死相关血管为左冠状动脉是STEMI患者心电图ST段完全回落的独立危险因素，症状发作到冠状动脉开通时间越长、左冠状动脉病变，则ST段回落比例越低。见表3。
影响急诊PCI术后TIMI 3级的STEMI患者STR回落的临床因素分析
影响急诊PCI术后TIMI 3级的STEMI患者STR回落的临床因素分析
| 项目 | β值 | HR值 | 95% CI | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别 | 0.306 | 1.358 | 0.420～4.386 | 0.461 |
| 年龄 | 0.016 | 0.430 | 0.977～1.057 | 0.311 |
| 症状发作到冠状动脉开通时间 | －0.002 | 0.998 | 0.996～0.999 | 0.014 |
| IRA为LCA | －1.075 | 0.341 | 0.122～0.951 | 0.040 |
| 糖尿病 | －0.793 | 0.452 | 0.169～1.210 | 0.248 |
| 入院Killip | －0.146 | 0.864 | 0.432～1.727 | 0.972 |
| 入院收缩压 | 0.000 | 1.000 | 0.995～1.005 | 0.890 |
| 白细胞总数 | －0.069 | 0.934 | 0.828～1.053 | 0.147 |
| 尿酸 | 0.001 | 1.001 | 0.997～1.006 | 0.903 |
| 入院心率 | －0.024 | 0.976 | 0.950～1.002 | 0.237 |
注：IRA：infarct related artery，梗死相关血管；LCA：left coronary artery，左冠状动脉
本研究通过对急诊PCI术后TIMI血流3级的STEMI患者ST段回落相关临床因素进行多因素分析，发现症状发作到冠状动脉开通时间以及梗死相关血管部位与ST段是否回落密切的相关，症状发作到冠状动脉开通时间长和左冠状动脉病变是急诊PCI术后TIMI血流3级的STEMI患者ST段回落不良的独立危险因素。Tomaszuk-Kazberuk等[5]对日本患者进行研究，根据PCI术后即刻心电图，ST段回落以50%为界分为两组，多因素分析显示前壁心肌梗死、症状至置入球囊时间和ST段回落不良相关。陈少敏等[7]入选103例急性心肌梗死并行直接PCI的中国患者，根据术后2 h心电图，ST段回落以50%为界，显示发病至置入球囊时间延长、梗死相关动脉为左前降支为ST段回落不良的独立危险因素。与本研究结果一致。Park等[8]对韩国140例行急诊PCI的STEMI患者研究，分析PCI术后15、30和60 min的心电图ST段回落，以70%为界，结果发现症状至置入球囊时间并不是ST段回落不良的危险因素。这种差异可能与ST段回落率标准不同相关，另外，该文章在多因素分析时并未说明入选了哪些变量，有可能未入选症状至置入球囊时间，从而导致结果不同。
ST段抬高的病理基础是心肌细胞膜损伤导致膜通透性改变，引起膜两侧的离子分布改变；微循环血流恢复后，清除了膜两侧的离子分布改变，所以ST段的回落必须依赖真正的微循环血流通畅[9]。因此，急诊PCI术后ST段回落程度可以看做是心肌有效再灌注与否的临床指标。Zeymer等[4]通过对2710例溶栓患者使用单导联ST段回落分析术前和术后90 min的心电图，发现，无论治疗时间是否超过4 h，ST段回落不良组的30 d心原性死亡率远高于ST段完全回落组(治疗时间≤4 h，9.2%比1.1%，P<0.001；治疗时间>4 h，13.8%比1.9%，P<0.001)。Tomaszuk-Kazberuk等[5]通过对303例行急诊PCI且术后TIMI血流为3级的患者进行前瞻性研究发现，直接PCI术后ST段回落<50%组的6年死亡率远高于ST段回落≥50%组(35%比17%，P<0.001)，多因素分析显示ST段回落不良是6年死亡的独立预测因素。因此，ST段回落可以作为预测患者近、远期不良事件的简单而有效的方法。
PCI术后ST段回落不良与心肌微循环障碍有关。缺血相关损伤、冠状动脉远端栓塞和缺血再灌注损伤是其病理生理基础[3]。本研究发现，ST段完全回落组与ST段回落不良组相比，前者症状发作到冠状动脉开通时间短，提示症状发作到冠状动脉开通时间越长，心肌微循环障碍以及ST段回落不良的发生率越高。Baek等[10]证实，发病至再灌注时间越长，通过微循环抵抗指数评价的有效心肌再灌注越差，并表明发病至再灌注时间长可能为STEMI患者微循环障碍的独立危险因素，与本研究结果类似。症状发作到冠状动脉开通时间对ST段回落的影响机制可能为：(1)再灌注时间越长，微血管总缺血时间越长，无复流发生率越高、无复流面积越大，心肌细胞坏死的数量越多[11,12]；(2)冠状动脉闭塞时间越长，开通血管后，心肌缺血再灌注损伤更明显，导致微循环障碍加重；(3)随着冠状动脉开通时间延长，远端微栓塞、PCI术致血栓碎裂形成的微栓子快速凝固、有机化，更容易造成微血管堵塞，形成微循环障碍[13]。
本研究发现ST段回落不良组梗死相关血管多为左冠状动脉。既往报道，梗死相关血管为左前降支、前壁心肌梗死是ST段回落不良的独立预测因素[7,8,14]。其具体机制尚不清楚，可能与以下因素相关：(1)心脏前壁局部氧需大、室壁应力高、侧支循环少，所以容易发生"无复流"介导STR不良的发生[15]；(2)在急性STEMI中，前壁的ST段抬高斜率>下壁，故其STR率<下壁[16]；(3)前壁心梗多因早期复极、左心室肥大，导致"残余"ST段抬高，故STR率较低[17]。梗死相关血管可能通过以上途径影响ST段回落。
本研究为回顾性、单中心研究，样本量较小，未能充分排出残余混杂因素对结论的影响；尽管对多个变量进行了统计学校正，仍有可能残存某些未知的变量影响各组间观察数据的差异。
急诊PCI后ST段回落是判断急性STEMI患者心肌微循环灌注简便的方法。症状发作到冠状动脉开通时间、梗死相关血管是ST段回落不良的独立预测因素。因此，在临床中，尽早开通闭塞血管，有助于提高心肌有效再灌注。另外，对左冠状动脉闭塞的患者除了常规治疗外，更应该采取更为积极的干预措施，如强化抗凝、改善内皮细胞功能等，以改善患者预后。此外，ST段回落的机制有待于进一步研究。
无
