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患者男性，13岁，因"间断意识丧失2年"于2015年10月9日入院。患者2年前练习击鼓过程中突发意识丧失，伴呼吸心跳骤停、口吐白沫、小便失禁，立即心外按压，外院予以电除颤、气管插管、呼吸机等治疗后恢复，查心电图未见明显异常，未进一步诊治。入院前半个月于打球过程中再次出现意识丧失，伴心悸、四肢抽搐、口吐白沫，持续2 min自行恢复，好转后除轻度稍头晕外无其他明显不适。外院行心电图、心肌酶、头颅磁共振检查均阴性；Holter示总心搏84 265次，最慢30次/min，平均64次/min，最长QTc 479 ms，间歇二度及高度窦房传导阻滞(图1A)、短暂窦性停搏(最长5.9 s，21∶11，自述当时呕吐中，无其他不适)(图1B)，可见交界及室性异搏。就诊我院以"意识丧失待查"收入院。既往体健，个人、生长发育、家族史无特殊。查体：一般情况好，心率77次/min、血压106/84 mmHg，双肺(－)，心界不大，心律齐，未闻及心杂音和附加心音、未闻及P2亢进，腹部(－)，双下肢不肿。
A：二度Ⅱ型窦房传导阻滞；B：5.9 s窦性停搏
患者临床主要表现为短暂意识丧失，我们首先根据指南推荐的诊断原则进行思考：(1)晕厥：晕厥是由于短暂的全脑组织缺血导致的，特点为发生迅速的、短暂的、自限性的，一般能够完全恢复意识，但严重、高危情况下患者也可发生猝死。患者发作符合晕厥，但需除外神经系统及相关器质性因素。因患者出现心跳骤停，考虑晕厥为心血管源性导致可能性大，属于高危患者；(2)癫痫发作：患者意识丧失表现为肢体抽搐、口吐白沫、小便失禁，需警惕癫痫大发作，但无相关家族史且癫痫很少导致心跳骤停，外院头颅磁共振显示正常也排除了颅内器质性病变导致。进一步可行脑电图检查除外；(3)精神问题导致的"假性意识丧失"，如癔症。患者病程中曾出现心跳骤停，并且Holter明确提示曾出现缓慢性心律失常，故不考虑心理精神因素。此患者晕厥基本明确，我们需对其病因进一步考虑如下：(1)心血管源性：1)心律失常：患者第2次发病前曾出现心悸症状、外院Holter提示窦房结功能不全(sinus node dysfunction，SND)及缓慢心律失常，因此首先考虑心律失常导致晕厥可能性大，尤其对于青少年患者，更应警惕有无特发性窦房结功能不全、遗传性心律失常综合征、心律失常及猝死相关基因突变如HCN4和SCN5A等，还是仅仅为呕吐导致的迷走反射？下一步可复查Holter、行运动平板或药物诱发试验、基因检测、植入事件记录仪等方式明确可能原因；2)心血管结构性病变：如瓣膜病变、急性心肌梗死、先天性冠状动脉起源异常、肥厚型梗阻性心肌病、心脏占位、肺栓塞、主动脉夹层、肺动脉高压等原因，患者无相关病史及症状，可行超声心动图、冠状动脉CT血管造影进行排除。(2)体位性低血压和神经介导的反射性晕厥：常有诱发因素及前驱症状，并且多为良性，能够很快恢复。此患者无明显相关临床表现，并且出现需心肺复苏的严重事件，此诊断可能性小，可行卧立位血压检测、颈动脉窦按压和直立倾斜试验除外。
入院检查：患者入院后进一步完善相关辅助检查。常规方面：血常规、血生化、血气分析(－)；神经系统方面：脑电图、颈动脉血管超声(－)；心血管方面：心肌酶、N末端利钠肽前体、超声心动图、冠状动脉CT血管造影、心脏磁共振及复查心电图(窦性心律、心率77次/min)、Holter均未见明显异常；颈动脉窦按压试验及卧立位血压测量均正常。而在行运动平板心电图试验中，当患者心率达130次/min以上，可观察到双向(bVT)及多源室性心动过速(pVT)(图2)，且患者同时出现心悸等不适主诉，结束试验心率降低后室性心动过速消失。
从运动平板心电图试验可见患者存在活动相关的室性心律失常，而患者在击鼓、打球中出现晕厥，因此需考虑当时发生恶性室性心律失常如儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速(catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT)引起晕厥的可能。符合以下任意1条可诊断CPVT：(1)年龄<40岁，心脏结构、静息心电图无异常，不能用其他原因解释的由运动、情绪或儿茶酚胺诱发的bVT或多形性室性期前收缩或pVT；(2)携带致病性基因突变的患者；(3)CPVT先证者的家族成员在排除器质性心脏疾病，表现有运动诱发的bVT或pVT[1]。此患者经由情绪、运动可诱发典型的bVT和pVT，并且排除心脏器质性病变，因此CPVT诊断明确。此病是心脏结构正常而对儿茶酚胺敏感的遗传性疾病，以bVT为特征，常表现为晕厥、心跳骤停和心源性猝死。目前已证实的致病基因包括了心肌细胞兰尼丁受体(RyR2)基因和心肌细胞集钙蛋白(CASQ2)基因突变。其发病机制可能和基因突变后钙离子门控蛋白功能异常有关，细胞浆内钙超载引起延迟后除极(DAD)而诱发室性心律失常。
此患者尽管诊断CPVT明确，但外院Holter却提示存在SND(窦停、窦缓、窦房传导阻滞)等慢性心律失常表现。对此考虑以下情况：(1)迷走亢进：患者当时行Holter检查时间为晕厥发作当晚，是否存在交感兴奋后反射性迷走亢进？病史中当时患者正处于呕吐状态，有无呕吐引发迷走亢进的可能？自主神经功能难以检测，临床上不能除外有迷走的因素参与，但是窦停等严重心律失常似乎难以完全用此解释；(2)SND是否与CPVT相关？复习相关文献，早在1995年就有学者报道CPVT患者存在窦缓的情况。Postma等[2]对12例经由运动平板或基因检测明确的CPVT患者及其家系进行研究，观察到12例先证者心率明显低于对照组，并认为青少年存在晕厥或猝死家族史同时合并窦缓则需警惕CPVT可能。同样地，Werf等[3]也在CPVT先证者和其具有RyR2基因突变家系中观察到窦缓的情况。根据一些动物模型得到可能的解释为当细胞浆内钙超载，经由钙/钠交换释放钙离子到细胞外引起DAD诱发VT后反而造成胞浆内钙缺乏，因此可能出现窦缓等SND表现。据此，我们了解到CPVT患者可以同时合并窦房结功能不全，这样可以部分解释该患者情况。
此患者目前明确诊断CPVT同时合并SND，下一步需对治疗进行思考。根据指南建议：(1)所有明确CPVT的患者都应限制或避免竞技性体育运动及强烈活动，避免精神紧张等的生活方式；(2)所有有症状的患者都应使用β受体阻滞剂；(3)单独服用β受体阻滞剂后仍出现晕厥或bVT/pVT者，可考虑联用氟卡尼；(4)确诊CPVT患者尽管接受最佳药物治疗后仍有心跳骤停、反复晕厥或bVT/pVT，应考虑ICD植入[1,4]。而此患者曾出现慢性心律失常，尽管目前心率、心律正常，使用β受体阻滞剂是否安全？疗效如何？根据文献复习CPVT合并SND患者使用β受体阻滞剂并无加重SND而导致不良后果的报道；疗效上有报道使用β受体阻滞剂后随诊2年基本未再出现VT等恶性心律失常[2]，但也有纳入更多人数的研究显示仅仅对60%的此类患者有效[3]。因此我们认为β受体阻滞剂对于CPVT合并SND患者是安全的，但效果不一致。关于β受体阻滞剂的种类选择，尽管指南推荐的是纳多洛尔，但目前尚无充足证据表明哪一种更好。针对此患者，目前国内并无纳多洛尔，考虑到依从性的问题可能给予每日单次用药的长效制剂是较合适的选择。同时在给予β受体阻滞剂到达最佳剂量后应复查运动平板试验。
进一步诊疗：鉴于以上考虑后给予患者口服琥珀酸美托洛尔，自23.75 mg/d起逐渐滴定至71.25 mg/d，用药后患者基础心率50~60次/min、血压100/65 mmHg，有轻度体位性低血压和头晕，考虑已达可耐受的最大剂量。药物达最佳剂量后再次复查平板运动试验，结果显示总运动耐量较前增加，但心率达120次/min后再次出现pVT(图3)。
此患者在接受最佳药物治疗后仍出现恶性心律失常，根据指南推荐应植入ICD(Ⅰ类推荐，C级证据)预防猝死[4]。但在实际工作中对儿童或青少年植入ICD或起搏器需很谨慎，故我们还需要评价治疗的效果。根据Noguer等[5]对13例CPVT植入ICD的患者进行观察，平均随访4年，共出现97次电击，但是仅32%对于持续性VT有效。此研究认为CPVT患者发生VT时ICD效果有限。目前对此也尚无明确共识。
患者家属最终因经济等原因，暂时放弃ICD治疗。嘱其出院后严格控制活动强度、避免紧张情绪，密切随诊，家属接受心肺复苏培训。
本例提示，对出现活动相关晕厥的年轻患者需考虑CPVT可能，CPVT可合并窦房结功能不全，故青少年晕厥合并窦房结功能不全，在排除结构性病变后也需警惕CPVT本病的可能；治疗上首选生活方式的改变，药物首选β受体阻滞剂，若无效则谨慎考虑ICD。
无
