老年人大动脉弹性下降和僵硬度增加^[13]、内皮功能障碍^[14]、压力反射敏感性下降^[15]、自主神经功能失调^[16]、内分泌功能减退、肾脏排钠和容量调节能力减弱^[17]。

一些老年人常见的疾病可造成血压波动，如高血压、2型糖尿病^[18]、高脂血症^[19]、心脑血管病、神经系统疾病(如帕金森病)^[20]、肾病、呼吸道疾病、炎症^[21]、淀粉样变、副癌综合征等^[22]。

贫血、容量减低、营养不良、寒冷、睡眠障碍、慢性疼痛、便秘、前列腺肥大、焦虑、抑郁或情绪波动、围手术期血压波动等^[23]。

动脉粥样硬化导致的大中动脉狭窄(特别是肾动脉狭窄)、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停综合征^[24]和嗜铬细胞瘤等。

血压测量不规范、降压治疗方案不合理、药物相互作用、治疗的依从性差等。

由卧位变为直立体位的3 min内，收缩压下降≥20或舒张压下降≥10 mm Hg，但也有一些老年人直立时间超过≥3 min才出现明显的血压下降。体位性低血压在年龄≥65岁人群中的发生率可达20%～50%；我国年龄≥80岁高龄人群中的发生率为27.2%，合并高血压者比例更高^[31]。

体位性低血压可出现脑灌注不足的症状，头晕、目眩最为常见。超过半数的患者出现心不在焉，难以聚精会神，症状持续数分钟至十几分钟不等。部分患者发生晕厥、跌倒，造成意外伤害并严重影响生活质量。一些患者则表现为反复发作的血管迷走性晕厥^[32]。也有不少老年人体位性低血压并无明显症状，但在体位性刺激合并其他诱发因素时，如：餐后、环境温度升高或劳累等，部分"无症状"患者可能会出现症状。发生体位性低血压的老年人，心绞痛、心肌梗死^[33]、脑卒中^[34]和死亡的风险均显著增加^[35]。即使是无明显症状的体位性低血压，也会导致老年人认知功能受损、活动减少或情绪波动。

由卧位转为直立后的3 min内收缩压升高幅度>20 mm Hg。老年人体位性高血压发生率为8.7%～11.0%^[36]。临床通常无特异性表现，严重者可出现心慌、疲倦等症状，体位性高血压可能与靶器官损害和脑卒中风险增加有关。

指有体位性低血压，且卧位时收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg，发病率高达30%^[37]，是老年人较为常见的临床类型。体位性低血压引起的灌注不足及卧位高血压所致的靶器官损害均可对患者造成危害。

指诊室血压≥140/90 mm Hg，但诊室外血压不高的现象。在整体人群中的发生率约13%，老年人尤其高发^[45]，可达40%。白大衣性高血压并非是一个完全良性的状态，该类人群发生持续性高血压、靶器官损害^[46]、心血管病和死亡的风险显著高于正常血压者^[47]。

指患者在诊室内血压正常，动态血压或家庭自测血压升高的现象。整体人群中患病率7.6%～23.0%，随着年龄增长，这一数字也明显增加^[48]。与白大衣性高血压相比，隐蔽性高血压有着更高的心血管事件及全因死亡风险，其对预后的影响与持续性高血压相近^[49,50]。

仔细询问一般状况、生活方式、家庭情况、病史以及治疗经过等，并进行必要的体检或辅助检查。密切监测血压，掌握其变化规律，寻找与异常血压波动有关的因素。

①调整膳食结构：摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮、脱脂奶及其他富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸的食物。膳食中脂肪含量应控制在总热量的25%以下，饱和脂肪酸的量应<7%。②减少食盐摄入：5～6 g/d以下。③戒烟及避免二手烟。④限酒：不鼓励老年人饮酒。饮酒的男性饮用酒精量<25 g/d，女性饮用酒精量<15 g/d。⑤规律适度的运动：可根据个人爱好和身体状况选择适合并容易坚持的运动方式。⑥保持心理健康，减少情绪波动。⑦有规律生活。

健康的生活方式有助于控制体质量(体质量指数，body mass index，BMI，正常值<24 kg/m²)、改善胰岛素抵抗和代谢异常、延缓大动脉弹性下降和靶器官损害，以及提高心、肺功能，从而改善心血管系统的调节能力。

①纠正贫血、容量不足、营养不良、慢性疼痛、便秘、长期焦虑、抑郁或失眠等不良状态。②关注老年人治疗的依从性，加强围手术期血压管理。③尽量减少生活方式、气候和环境改变对血压的影响，例如：秋冬季及时增加衣物，避免室温过低等。④对于衰弱的老年人，警惕降压药、镇静剂、抗肾上腺素能药物及血管扩张剂引起的血压波动。⑤干预心血管病的危险因素，包括高脂血症、血糖升高、超重和肥胖、代谢综合征等，应按照循序渐进的原则，避免药物不良反应。例如：合并高胆固醇血症的老年人，如需药物治疗，首选中小剂量的他汀类药物，必要时联合降脂(如：他汀类药物＋胆固醇吸收抑制剂)^[67]；避免血糖控制过低或体质量下降过快等。⑥治疗并存疾患，包括心脑血管病、呼吸系统疾病、神经系统疾病、肾病、内分泌疾病、前列腺肥大等。

①在患者本人、家庭成员、各级医疗机构以及社会各方面的参与和支持下，完善老年人血压管理体系。②开展健康知识宣教；定期全面体检和健康评估；提高依从性。③进行血压测量的规范化培训和测量器具的校正。④鼓励家庭自测血压。老年人在血压测量前，静坐5 min；首次应测双上肢血压，取3次平均值，必要时测下肢血压；根据需要测量坐位、立位或卧位血压^[68]。⑤在高血压的治疗中，掌握血压波动的规律以及各种降压药的特点。首选24 h平稳降压的长效降压药(谷峰比>50%)^[68,69]，而不是中短效降压药。常用的药物包括：钙拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂。起始剂量要小，逐渐增加剂量或采用小剂量联合用药，通过反复摸索寻找最适宜的治疗方案^[70]。⑥联合非药物和药物治疗，提高血压达标率，血压达标有助于减少异常血压波动。⑦利用远程通讯手段加强血压监控。

(1)非杓型患者降低夜间血压，恢复杓型节律，可以显著减少心血管病的风险和不良事件的发生^[71]。首先通过家庭自测血压或24 h动态血压摸索血压的规律。可于晚间(17：00～19：00)进行适当的有氧运动(30 min左右)，有助于纠正血压节律异常^[72]。药物治疗首选24 h平稳降压的长效降压药物，单药或联合用药。若夜间血压控制仍不理想，可将一种或数种长效降压药改为晚间或睡前服用，能够使70%以上的患者恢复杓型血压节律^[73]。可选择钙拮抗剂^[74]、血管紧张素转换酶抑制剂^[75]、血管紧张素受体拮抗剂^[76]或长效单片复方制剂(如：复方利血平氨苯蝶啶片)^[77]。若采用上述方法后夜间血压仍高，可根据药物的作用时间，在长效降压药的基础上，尝试睡前加用中短效降压药，如α₁肾上腺素能受体拮抗剂^[78]。但应警惕夜间血压过低以及夜间起床时发生体位性低血压的可能。

(2)超杓型血压患者需要降低白天血压。应在非药物治疗(如体育锻炼)的基础上清晨服用长效降压药(如氨氯地平、非洛地平缓释片和硝苯地平控释片等)，在降低白天血压的同时一般不会过度降低夜间血压^[79]。若白天血压控制仍不理想，可结合血压波动的规律和药效动力学特点，选择长效＋中短效药物的组合，进一步控制白天血压，但应注意中短效降压药可能增加体位性低血压的风险。应避免夜间服用降压药，否则会加重超杓型血压模式。

(3)反杓型血压需要大幅度降低夜间血压，可于下午、晚间或睡前服用长效降压药。若夜间血压控制仍不理想，可选择睡前加用中、短效降压药物，使夜间血压进一步降低，血压节律恢复或接近至正常的杓型。

即使排除了治疗因素，11%～44%的受试者在第二次动态血压监测时的昼夜节律与第一次不同^[80]，提示血压昼夜节律受多种因素的影响而经常发生变化。因此，治疗过程中应鼓励家庭自测血压，记录白天血压及睡前和清晨血压。

继发性高血压合并异常血压波动的老年人，通过纠正继发因素，能够有效地改善血压水平和血压波动。动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄，应该积极控制危险因素，必要时手术干预。原发性醛固酮增多症或嗜铬细胞瘤的患者，可以采取药物或手术治疗。阻塞性睡眠呼吸暂停合并高血压老年人，可以选择持续正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)或手术治疗，能够改善睡眠结构和质量，有助于控制血压水平和波动。

对于日间、随访间、季节间以及更长时间的血压变异，应该从行为和环境因素入手。确保血压测量的准确性、治疗的合理性、连贯性和依从性；保持生活方式的稳定；减少环境温度变化对血压的影响。治疗方案或环境因素变化时，应增加血压监测的频率；定期校正血压计；尽量避免漏服或多服降压药；固定的膳食习惯和睡眠模式；季节交替时尽量保持室内温度恒定，及时增减衣物等。在降压药的选择上，长效降压药优于中短效降压药^[90]。其中，以钙拮抗剂或血管紧张素系统阻断剂为基础的治疗方案可能更为有效^[91]。非洛地平降低心脑血管事件研究(felodipine event reduction study，FEVER)亚组分析显示，非洛地平缓释片能够改善老年人随访间血压变异^[92]。此外，季节间的血压变异不仅与环境温度变化有关，还可能是变季时不合理增减降压药的结果^[93]，应引起注意。在医务人员的指导下，于5～6月份及10～11月份重新评估并适当调整治疗方案，可以减小季节间血压波动^{[94,95,96,97]}。

顾问　刘力生(中国医学科学院阜外医院)；胡大一(北京大学人民医院)

主持　华琦(首都医科大学宣武医院)；范利(中国人民解放军总医院)

执笔　李静(首都医科大学宣武医院)；谭静(首都医科大学宣武医院)；朱玮玮(首都医科大学宣武医院)；孙希鹏(首都医科大学宣武医院)