心房颤动是最常见的心律失常之一。亚临床房颤是没有或几乎没有症状的心房颤动。近年来的研究发现，亚临床房颤的发生率较高，有显著的临床意义，常见的临床结局包括血栓栓塞，心力衰竭及早期死亡。本文就亚临床AF定义、检测方法、脑卒中、系统栓塞风险及抗凝治疗展开讨论。
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心房颤动(atrial fibrillation，AF)是临床最常见的心律失常之一，随着人口老龄化时代到来，AF发病率稳步上升，2010年全球疾病负担研究数据显示全球AF患病人数约为3 350万人，约占全球总人群的0.5%[1]。我国30～80岁居民AF的患病率为0.77%[2]。随着心内植入装置(cardiac implantable electronic devices，CIED)的发展，亚临床心房颤动(subclinical AF、asympomatic AF、silent AF)逐渐得到临床医师及学者认识，其无明显临床症状，常常在常规体检、术前检查或人口调查期间偶然诊断，可导致缺血性脑卒中、心衰及突发死亡等严重并发症。
目前国际无亚临床AF明确定义，在临床研究中认为亚临床AF为无或几乎无典型临床表现的AF，主要因体检、发生卒中并发症等情况发现[3]。近年因心内导管技术发展，CIED记录到亚临床AF比例逐年增加。Savelieva等[3]研究发现约有多达1/3的AF为亚临床AF。Quinn等[4]报道人群中亚临床AF比例为1%，且随年龄增加而增加，存在心脏基础疾病如心衰的患者，亚临床AF的比例则更高。
高心房率事件(atrial high-rate episodes，AHREs)是由CIED记录到的室上性心动过速事件，为亚临床AF的一种形式[5,6]。大多数事件持续时间很短，往往仅持续数秒至数分钟，用于区别持续时间较长的临床型AF。ASSERT研究将AHREs限定为心房率大于190次/min，持续6 min[7]。MOST研究认为心房率大于220次/min，连续超过10次为1次AHRE[8]。TRENDS研究将心房率大于175次/min，持续时间大于20 s定义为1次AHRE[9]。
房颤负荷(atrial fibrillation burden，AFB)用于衡量CIED记录到的AHREs或亚临床AF发作时间，用于预测心律失常及相关不良事件(如缺血性脑卒中及系统栓塞)的发生率，Clotzer等[10]认为AFB的结果更能表达AFB定义。Kennedy等[11]将AFB视为每监测时间段中亚临床AF或AHREs发生的时间总和，不同的短AHREs可合并为单一的长发作，但其所产生的生物学效应及临床效应可能并不完全相同。
亚临床AF因无明显的临床表现，传统12导联心电图及体表动态心电图对其监测存在局限性。Kirchhof等[12]研究发现，既往无AF病史患者，出现缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)，予12导联心电图监测，AF检出率仅为2%～4%，予动态心电图监测(24～72 h)，新发AF检出率提高至2.4%～18.0%。而Healey及Ziegler等研究纳入既往无AF病史或口服抗凝药病史行心脏起搏器或除颤器植入的患者，亚临床AF检出率为30%～35%[13,14,15,16,17]。虽然CIED对于亚临床AF检出率很高，但因其为介入性操作，存在一定局限性，目前仅较多用于心脏起搏器植入术、除颤器植入术及心脏再同步化治疗的患者。
为提高亚临床AF的检出率，研究者将可插入循环装置(insertable loop recorder，ILR)至于左胸壁区域从而实现连续监测，此种监测方法有接近95%的敏感性，但特异性较低[18]，受外界噪音、频发室上性及室性早搏以及窦性心律失常的影响。Ritter等[19]纳入32例关于亚临床AF检测的研究，通过meta分析发现采用多种监测手段及周期性随访可增加高危人群(如高龄或隐源性卒中患者)的亚临床AF检出率。Stahrenberg等[20]研究发现对于亚临床AF患者，通过体表心电图每月间断监测或持续监测30 d，其敏感性及阴性预测值与临床型AF基本相同。
阵发性、持续性及永久性AF均可显著增加卒中风险，非瓣膜AF相较于窦性心律发生卒中的风险增加5倍，瓣膜性AF(二尖瓣狭窄型)可增加20倍[9,17,21,22]。亚临床AF同样可显著增加卒中风险。ASSERT研究纳入2 580例植入CIED、年龄﹥65岁的老年高血压患者，既往无心房扑动或AF且未服用口服抗凝药，随访2.5年，结果发现亚临床AF患者发生卒中或血栓栓塞事件的比例(4.2%)是无亚临床AF患者(1.69%)的2.49倍[16]。MOST研究中纳入312例因窦房结功能不全植入起搏器的患者，随访27个月发现伴AHREs患者总死亡、卒中事件和AF发生风险分别为无AHREs患者的2.48、2.79和5.93倍[8]。TRENDS研究纳入2 486例植入CIED的患者进行前瞻性观察研究，发现AHREs组卒中风险较高(HR：2.20；95%CI：0.96～5.05；P＝0.06)[9]，同时该研究根据AHREs负荷分为低负荷组(30 d内1 d中AFB最长时间≤5.5 h)及高负荷组(>5.5 h)，年栓塞发生率分别为1.1%和2.4%，与零负荷相比，调整后的风险比例分别为0.98和2.20，但低负荷组及高负荷组年栓塞风险差异无统计学意义[23]。
Hindricks及Lau等[16,24]研究发现，在相同CHADS2评分下，亚临床AF年卒中及栓塞风险低于临床型AF(表1)。可能的原因为：CIED监测到的亚临床AF包括各种房型心律失常，与临床型AF不同；亚临床AF处于AF早期阶段，其发生严重并发症仍需一定时间；研究中部分患者处于抗凝治疗，相应减少了卒中与栓塞发生率。TRENDS研究同样发现CIED监测到的亚临床AF年栓塞风险较临床型AF低[9]。但目前尚缺乏亚临床AF与临床AF卒中及栓塞风险之比的前瞻性随机对照研究。
亚临床AF与临床型AF年卒中及栓塞风险(%)
亚临床AF与临床型AF年卒中及栓塞风险(%)
| CHADS2评分 | |||
|---|---|---|---|
| <2 | 2 | >2 | |
| 未监测到的亚临床AF | 0.28% | 0.70% | 0.97% |
| 监测到的亚临床AF | 0.56% | 1.29% | 3.78% |
| 临床型AF | 2.80% | 4.00% | 5.80% |
迄今为止多项研究证实亚临床AF卒中及栓塞风险高于正常人群。2013年欧洲心律协会(共33中心，16个国家)就亚临床AF的华法林抗凝治疗达成共识[25]。但亚临床AF抗凝治疗率仍然低下。Healey等[26]研究发现有卒中危险因素的亚临床AF人群中仅有不足25%的患者进行抗凝治疗，该项研究纳入445例起搏器植入患者进行回顾对照研究，亚临床AF发生率高达50%，但亚临床AF患者抗凝治疗远低于AF患者(23.7%比58.9%；P<0.001)。
2016年ESC指南推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统来预防AF患者的卒中风险。评分≥2分的男性及≥3分的女性患者需口服抗凝药治疗；评分＝1分的男性及＝2分的女性患者需考虑口服抗凝药治疗；评分等于0分的男性及＝1分的女性无需抗血小板或抗凝治疗[27]。对于亚临床房颤，部分学者致力于将亚临床AF卒中风险及抗凝治疗与亚临床AF持续时间/负荷关联起来[11,13,14]，Boriani及Botto等[28,29]研究证实将亚临床AF持续时间或负荷作为临床参数，与CHADS2/CHA2DS2-VASc评分联合进行卒中危险分层，可提高亚临床AF卒中风险预测(CHADS2：0.653比0.713；CHA2DS2-VASc：0.898比0.910)。加拿大心血管协会关于AF指南指出，亚临床AF持续时间>24 h，年龄≥65岁或CHADS2≥1分的患者以及亚临床AF持续时间较短，但有高危因素的患者(比如近期有隐源性脑卒中)建议抗凝治疗(低质量等级)[30]。
目前一些关于亚临床AF抗凝治疗及药物选择的前瞻性随机研究正在进行中。IMPACT研究[31]纳入227例患者，比较CIED记录的AHREs组(试验组)与临床型AF/心房扑动组的抗凝治疗效果，该研究因试验组与对照组相比无明显临床获益而提前终止。2013年一项前瞻性随机对照研究进入试验设计阶段，其纳入起搏器监测到的亚临床AF且伴有卒中风险的患者，比较新型口服抗凝药(阿哌沙班)与阿司匹林发生卒中和系统性栓塞风险[32]。
亚临床AF已逐步得到学者及临床医师认识及重视。持续心内监测为检测亚临床AF金标准，但适用人群有限。亚临床AF最佳监测方法，监测时间及监测周期仍需进一步研究。多项研究表明亚临床AF与卒中发生密切相关，但因其间断发作，无临床症状，缺乏前瞻性随机研究，抗凝治疗率低下。华法林用于亚临床AF抗凝效果与AF是否相同，新型口服抗凝药是否适用于亚临床AF以及不同新型口服抗凝药在亚临床AF治疗中上是否有所不同等问题均亟须解决。
无
