冠心病和抑郁均严重威胁人类健康，两者关系密切，互相影响，共同使患者病情恶化。近年来随着社会医学模式的转变，抑郁与冠心病越来越引起国内外学者的关注。本文将从抑郁对冠心病患者的危害、抑郁导致冠心病发生和发展的可能机制、冠心病患者抑郁的筛选以及治疗等方面进行综述。
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近年来，随着经济社会的发展，人们笼罩在较快的生活节奏及较高的工作压力之下，再加上不健康的生活方式，如吸烟、"三高"饮食、缺乏锻炼，使冠心病的患病率逐年增加。在临床工作中不难发现，冠心病患者易并发抑郁，而二者共病的现象已越来越普遍，并引起广大学者的关注。而在我国，冠心病患者抑郁的患病率明显高于其他国家[1]。抑郁和冠心病之间存在着复杂的相互关系，抑郁会导致缺血性心脏病，而心脏疾病也可以导致抑郁。有研究显示，冠心病人群发生抑郁的风险显著增加，并且既往有过抑郁发作、合并其他慢性疾病、老年、女性更容易发生抑郁[2]。
抑郁是冠心病发生和发展的独立危险因素[3]。荟萃分析表明，抑郁使冠心病的发病风险增加了30%[4]。O′Neil等[5]发现，抑郁是女性冠心病发生的独立危险因素。抑郁作为冠心病的伴随疾病，常预示后期更高的死亡风险及心血管事件再发风险。最近一项荟萃分析表明，抑郁与心肌梗死后全因死亡率(HR：1.14)及再发心血管事件(HR：1.16)相关[6]。且抑郁的严重程度、持续时间、症状和对治疗的反应性均与冠心病患者的不良结局有关[7]。此外，相较于那些无抑郁的冠心病人群，冠心病人群伴发抑郁，会降低后期的生活质量，延迟返回工作岗位，并增加医疗总成本及医疗资源的利用率[7]。
在冠心病患者中，合并抑郁的群体常常容易出现一系列不良的行为和生活方式，而这些也是冠心病发生和发展的危险因素，包括：(1)吸烟：抑郁增加了吸烟的风险，同时降低了戒烟的可能性[8]；(2)不良饮食习惯：研究发现，蔬果和纤维的摄入量低可部分解释抑郁和心血管疾病之间的关系[9]；(3)运动锻炼和体育活动减少：有严重抑郁症状的冠心病患者定期运动的比例明显小于无抑郁症状的冠心病患者，且在不定期锻炼的患者中，有严重抑郁的人群更缺乏定期锻炼的意向[10]；(4)对治疗建议的依从性差：研究表明，在近期发生急性冠状动脉综合征的患者中，抑郁与对阿司匹林依从性差相关，阿司匹林依从性差可部分解释抑郁与冠心病不良心脏事件之间的联系[11]。
5-羟色胺转运体(5-hydroxytryptamine transporter，5-HTT)的基因多态性已被广泛研究。5-HTT基因其中一个多态性位点5-HTTLPR有长型(L)和短型(S)两种等位基因。研究表明，在急性心肌梗死患者中，S基因与抑郁症状独立相关(OR：2.19)，且与心肌梗死后心脏事件的发生有关(HR：1.69)[12]。与内皮功能障碍和血小板聚集有关的基因变异也可预测抑郁，并部分解释在抑郁和冠心病之间观察到的联系。血管性血友病因子基因中的一个单核苷酸多态性(SNP)——rs216873与抑郁症状有明显的相关性，此外，血管性血友病因子基因中额外的位点及位于血管内皮黏附因子1、CACNA1C 、5-羟色胺2A受体、CHRM2、大麻素Ⅰ型受体等基因中的位点也表现出与抑郁症状相关[13]。
抑郁可以导致炎症，已有研究表明抑郁患者的炎症标志物水平升高，且炎症标志物可部分解释抑郁与心血管事件之间的联系[14]。炎症和炎症细胞因子水平的增加是冠状动脉疾病发展的风险标记，如白介素6、白介素18、肿瘤坏死因子-α[15]。而肿瘤坏死因子α抑制剂通过减轻严重的和慢性的炎症状态，可改善慢性躯体疾病患者的抑郁症状[16]。抑郁与炎症之间的关系是双向的，抑郁可以导致炎症，而炎症也可以导致抑郁。
抑郁对后续心脏事件的影响可能通过内皮功能障碍和血小板反应性增强来介导。Canan等[17]的调查发现，被诊断为重度抑郁的调查群体平均血小板体积明显大于无抑郁的调查群体，而平均血小板体积是反映血小板活动的一项指标。Williams等[18]发现，有中度抑郁的急性冠状动脉综合征患者血小板活化水平更高，表现为血小板微颗粒水平更高及对二磷酸腺苷表现出更高的血小板聚集反应。抑郁患者流量介导的肱动脉扩张(flow-mediated vasodilation，FMD)降低[19]，而FMD是反映血管内皮功能的指标。而在冠心病及具备危险因素的患者中，FMD也下降，所以抑郁可能通过使内皮功能降低来促进冠心病的发生、发展。
已有很多研究发现，ω-3PUFAs的减少与心血管不良事件有关。ω-3PUFAs改善心血管结局被认为是由于它们的抗炎、抗血小板及抗血栓作用，以及它们对改善心律失常、高三酰甘油血症、血管内皮功能和降低其他致动脉粥样硬化的脂蛋白水平的有利影响。既往研究发现，抑郁也与ω-3PUFAs水平的减少有关，ω-3PUFAs可能通过调控5-羟色胺和多巴胺的神经传递、海马脑源性神经营养因子的表达，以及通过调控下丘脑-垂体-肾上腺(Hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA)轴PA轴和神经炎症来影响抑郁[20]。荟萃分析也表明，补充ω-3PUAs可以改善抑郁[21,22]，对于有心力衰竭或射血分数低、不接受最佳治疗的冠心病患者、糖尿病或高三酰甘油血症人群，低剂量的ω-3脂肪酸具有保护作用，对于这些人群，临床医生应考虑补充ω-3PUFAs[21]。进一步的证据表明，在ω-3脂肪酸中，二十碳五烯酸比二十二碳六烯酸对于抑郁的改善更有效，但二十碳五烯酸占所补充剂量≥60%时才能有效改善抑郁[22]。
抑郁使促肾上腺皮质激素释放激素(corticotropin releasing hormone，CRH)的释放增加，导致HPA轴和自主神经系统的活动增强，CRH释放导致糖皮质激素(glucocorticoid，GC)的持续升高，可破坏海马神经元，使其对HPA轴的抑制作用减弱；此外，GC的持续升高也使糖皮质激素受体的数量和功能降低，使GC对HPA轴的负反馈抑制作用减弱，使HPA轴功能更为亢进，形成恶性循环。由于CRH释放的增加导致血浆皮质醇的增加，已被证实与高血压、糖尿病、动脉粥样硬化的发展有关，这可以解释抑郁与不良心脏结局之间的联系。CRH的升高也增强了交感神经的活动，导致心率增快，同时，抑郁也与心率变异性降低有关[19]，而心率的增快和心率变异性的降低均预示更高的心血管死亡风险。相似的，抑郁的一些影响也可以通过自主神经系统发挥作用，有研究表明，在有或无心脏疾病的人群中，抑郁与迷走神经对心脏的控制力降低有关，这也预示不良心脏结局，包括心原性死亡[23]。
尽管我们越来越认识到，以上多个潜在的机制都是相互关联的，并不相互排斥，它们形成一个复杂的因果路径网，并可能是同时发挥作用，然而目前大多数研究都关注于某一个或最多两个路径。其中一些路径可能更活跃于某些类型的冠状动脉疾病人群。因此，这些途径中哪些是最重要的，如何在不同的人群及不同的情况下相互作用，以及如何干预这些可能的途径来改善预后目前尚不清楚。未来的研究应致力于更全面综合地评估抑郁与冠心病之间潜在的因果联系，这些机制如何在冠心病和抑郁人群中相互作用，并评估它们的相对重要性。
鉴于冠心病患者抑郁的患病率高，显著影响患者的生活质量、对治疗的依从性及预后，2008年美国心脏协会建议在冠心病人群中使用简单的量表PHQ-2常规筛查抑郁，其主要内容为情绪低落及快感下降，如果PHQ-2提示抑郁可能则再使用PHQ-9进一步筛查。2009年英国国家卫生与临床优化研究所指南也指出，有慢性身体健康问题(如癌症、心脏疾病、糖尿病)的成年人更容易合并抑郁，对这些人群需识别、评估抑郁，并提供有效的治疗。近年来，澳大利亚国家心脏基金会也强烈支持对冠心病人群进行抑郁筛选[24]。然而，由于冠心病人群抑郁筛查的证据不足[25]，所以自实施以来一直存在争议。未来的研究应致力于为冠心病患者的抑郁筛选提供循证医学证据。
CC在合并精神卫生需求或精神障碍的慢性疾病(如冠心病和糖尿病)人群中，正逐渐成为一种有前途的医疗模式。有研究显示，CC在短期(6个月)内可显著减少主要不良心脏事件，但从长远来看，这种效果并不能持续。此外还发现，CC也能显著减少焦虑症状，并且提高精神层面的生活质量，但对与身体相关的生活质量和医疗总花费并无明显益处[26]。
在众多心理疗法中，认知行为疗法、问题解决疗法和人际心理治疗对抑郁的改善有较好的效果。而不同的心理疗法对不同年龄阶段的抑郁患者获益可能不同，对于年轻抑郁患者，人际心理治疗可能是更优的选择，而对于老年患者，也许使用认知行为疗法获益更多[27]。荟萃分析结果显示，心理治疗可轻到中度地改善抑郁和焦虑，并减少心原性死亡的风险，但却没有很强的证据能表明心理治疗会减少冠心病患者全因死亡率、血运重建风险或非致命性心肌梗死[28]。
一项大规模的前瞻性研究表明，社会支持低的抑郁患者，抑郁与随访期间的冠心病发生有关，相反的，社会支持高的抑郁患者，抑郁并不是心脏疾病的一个预测因素[29]。这一结果提示社会支持可能降低与抑郁相关的长期心血管风险。
随机对照试验表明，抗抑郁药物可有效改善冠心病患者的抑郁情绪[32]，但不能减少不良心脏结果和死亡率[33]。鉴于一些药物与心脏不良事件有关，Nezafati等[34]将抗抑郁药物分为三类：(1)安全类抗抑郁药，即对心室功能和心脏传导系统有保护作用，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂；(2)中立类药物，即没有证据表明对心血管系统有影响，包括5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂；(3)有害药物，即对心功能、血流动力学稳定性、心率变异性有负面影响，包括三环类抗抑郁药、5-HT2A受体拮抗剂和5-HT再摄取抑制剂、NE能及特异性5-HT能抗抑郁药。将抗抑郁药物做以上分类有助于临床医生做出更好的选择，从而减少使用某些不恰当的药物所带来的心血管不良影响，然而未来仍需要更多的研究来完善这一分类。近年来发现，对于冠心病合并抑郁的患者，中药治疗也可减轻抑郁程度，其有效性可能不劣于抗抑郁药物，而且不良反应更少，中药联合抗抑郁药物的治疗效果优于单用抗抑郁药物，提示二者可能具有协同作用[35]。
总之，在等待确定性结果即治疗抑郁是否会改善冠心病患者预后的同时，目前给予有临床意义的抑郁患者心理治疗及药物治疗是明智的做法。
目前临床工作中不难发现，许多冠心病患者合并有精神心理问题，尤其是抑郁，这两种疾病互为因果，相互影响，使患者的生活质量降低、经济负担加重，并严重影响患者预后，临床工作者尤其是心内科医生应高度重视冠心病患者伴发的精神心理问题。冠心病是生物社会心理等综合因素导致的，不单单是生物技术可以解决的，当代心血管医生应立足于心血管病的学科体系，关注来自心理因素的干扰和表现为类似心脏症状的单纯心理问题，将精神心理因素作为心脏病整体防治体系的一部分，关注躯体与心理，实现医学与人文的融合。
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