探讨进门-球囊扩张时间(DTBT)对行直接经皮冠状动脉介入(PPCI)治疗患者近、远期临床预后、住院时间及医疗费用的影响，为中国胸痛中心建设提供数据参考。
收集自2012年1月27日至2014年12月31日在武汉亚洲心脏病医院接受PPCI治疗的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者678例，并依据DTBT将患者分为研究组(DTBT<90 min，411例)和对照组(DTBT≥90 min，267例)，回顾性分析两组基线临床资料、冠状动脉影像特征、PCI相关数据以及术后1年主要不良心脏事件(MACE)。
678例患者平均DTBT为(86.7±49.6)min，其中研究组为(64.9±15.6)min，对照组为(135.5±66.8)min。研究组住院时间[(9.6±4.1)d比(10.6±3.4)d，t＝3.168，P＝0.002]、医疗费用[(5.05±1.62)万元比(5.39±1.81)万元，t＝2.019，P＝0.044]均优于对照组。主要终点12个月心原性死亡率研究组低于对照组[7.1%(25/411)比12.7%(30/267)，χ2＝46.130，P＝0.013]，次要终点术后12个月累计MACE发生率研究组比对照组降低6.2%，但差异无统计学意义[23.7%(93/411)比29.9%(75/267)，χ2＝3.070，P＝0.080]。
与DTBT≥90 min相比，控制DTBT<90 min能降低STEMI患者PPCI术后12个月随访心原性死亡率，缩短住院时间，降低医疗费用。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表本刊编辑委员会的观点。
胸痛中心的建立，可以有效整合临床急救措施，使得ST段抬高型急性心肌梗死(acute ST segment elevated myocardial infarction，STEMI)的临床治疗效果得到明显改善。进门-球囊扩张时间(door-to-balloon time，DTBT)是评价STEMI救治情况的重要标准，也是评价胸痛中心运行质量的一项重要标准[1]。美国通过建立胸痛中心使美国绝大多数医院直接经皮冠状动脉介入(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)治疗的平均DTBT显著缩短，甚至接近60 min[2]，使得STEMI患者的预后得到显著改善。目前中国胸痛中心建设才刚刚起步，胸痛中心模式缩短DTBT对于STEMI患者近远期临床预后的影响尚缺乏相关循证医学数据。本项研究通过分析DTBT对于接受PPCI治疗的STEMI患者近远期临床预后、住院时间及医疗费用的影响，为中国胸痛中心建设提供数据参考。
2012年1月27日至2014年12月31日武汉亚洲心脏病医院共收治STEMI患者3 688例，其中PPCI治疗753例(起病12 h内行PPCI和补救性PCI治疗的患者678例)，择期PCI治疗1 989例，择期行冠状动脉旁路移植术48例，药物保守治疗898例。将起病12 h内行PPCI和补救性PCI治疗的678例患者依据DTBT将患者分为研究组(DTBT<90 min，411例)和对照组(DTBT≥90 min，267例)。
入选标准：(1)STEMI的患者[3]；(2)起病12 h内；(3)接受PPCI或静脉溶栓未通行补救性PCI治疗；(4)DTBT记录完整。
本研究为单中心、回顾性分析。记录患者的临床资料，包括DTBT、基线临床资料、冠状动脉造影特征、PPCI相关数据、住院时间、医疗费用、住院期间以及随访12个月的主要不良心脏事件(major adverse cardiac events，MACE)。MACE定义包括心原性死亡、再发非致死性心肌梗死、缺血事件驱动的再次PCI。主要研究终点是12个月心原性死亡率，次要研究终点是12个月总体MACE发生率。对患者在心内科门诊或电话定期随访。
采用SPSS19.0软件包进行数据分析，正态分布的计量资料用均数±标准差(
±s)表示，组间比较用t检验；非正态分布计量资料用中位数(25分位，75分位)[M(Q25，Q75)]表示，组间比较用非参数秩和检验；计数资料用百分构成比表示，组间比较用χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。
678例患者中研究组占60.6%，平均DTBT (86.7±49.6)min，其中研究组(64.9±15.6)min，对照组(135.5±66.8)min。其中DTBT≤30 min者8例，占所有接受PPCI治疗患者的1.2%。DTBT分布情况详见图1。武汉亚洲心脏病医院胸痛中心成立于2014年1月26日，胸痛中心成立前平均DTBT(100.2±32.6)min(2012年1月27日至2014年1月26日)；胸痛中心成立后(2014年1月27日至2014年12月)平均DTBT(71.1±31.0)min，较胸痛中心成立前显著缩短(t＝12.290，P<0.001)。
研究组PPCI术前应用替罗非班的比例显著高于对照组(64.7%比36.3%，χ2＝52.446，P<0.001)，对照组心原性休克的发生率明显高于研究组(10.5%比5.8%，χ2＝4.937，P＝0.026)，余基线临床资料两组间的差异无统计学意义，详见表1。
两组基线临床资料的比较
两组基线临床资料的比较
| 项目 | 研究组(411例) | 对照组(267例) | χ2/t值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
起病-首次医疗接触时间( ±s，min) | 248.0±78.0 | 272.6±89.6 | 0.655 | 0.513 | |
年龄( ±s，岁) | 59.3±11.0 | 58.6±11.5 | 0.839 | 0.443 | |
| 男性[例(%)] | 339(82.5) | 226(84.6) | 0.545 | 0.461 | |
| 危险因素[例(%)] | |||||
| 吸烟 | 274(66.7) | 165(61.8) | 1.681 | 0.195 | |
| 高血压 | 235(57.2) | 142(53.2) | 1.046 | 0.306 | |
| 2型糖尿病 | 57(13.9) | 33(12.4) | 0.320 | 0.572 | |
| 高脂血症 | 34( 8.3) | 27(10.1) | 0.669 | 0.413 | |
| 冠心病家族史 | 35( 8.5) | 22( 8.2) | 0.016 | 0.889 | |
| 脑卒中史[例(%)] | 27( 6.6) | 21( 7.9) | 0.413 | 0.521 | |
| 既往PCI[例(%)] | 9( 2.2) | 10( 3.7) | 1.438 | 0.229 | |
| 既往CABG[例(%)] | 0( 0.0) | 1( 0.4) | 1.542 | 0.214 | |
| 术前心功能分级[例(%)] | |||||
| Killip分级Ⅰ级 | 328(79.8) | 196(73.4) | 3.773 | 0.052 | |
| Killip分级Ⅱ级 | 38( 9.2) | 27(10.1) | 0.140 | 0.708 | |
| Killip分级Ⅲ级 | 21( 5.1) | 16( 6.0) | 0.245 | 0.621 | |
| Killip分级Ⅳ级或心原性休克 | 24( 5.8) | 28(10.5) | 4.937 | 0.026 | |
入院即刻收缩压( ±s，mmHg) | 128±25 | 119±28 | 1.567 | 0.118 | |
入院即刻心室率( ±s，次/min) | 78±11 | 85±17 | 1.002 | 0.317 | |
| 术前检查 | |||||
左室射血分数a( ±s，%) | 45.8 ± 5.0 | 45.3 ± 5.8 | 0.563 | 0.574 | |
血清肌酐( ±s，μmol/L) | 82.5 ±25.8 | 80.5 ±27.7 | 0.381 | 0.703 | |
LDL-C( ±s，mmol/L) | 3.09± 0.82 | 2.99± 0.83 | 0.325 | 0.745 | |
随机血糖( ±s，mmol/L) | 8.4 ± 3.2 | 8.2 ± 4.6 | 0.984 | 0.326 | |
| 术前抗血小板药物[例(%)] | |||||
| DAPT | 404(98.3) | 266(99.6) | 2.457 | 0.117 | |
| 阿司匹林 | 411(100 ) | 267(100 ) | 1.000 | ||
| 氯吡格雷 | 241(58.6) | 169(63.3) | 1.469 | 0.225 | |
| 替格瑞洛 | 163(39.7) | 97(36.3) | 0.759 | 0.384 | |
| 替罗非班 | 266(64.7) | 97(36.3) | 52.446 | <0.001 | |
注：a左室射血分数经由床旁心脏超声测定；PCI：经皮冠状动脉介入；CABG：冠状动脉旁路移植术；DAPT：双联抗血小板口服药物治疗；血清肌酐：正常参考值41～81 μmol/L；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇，正常参考值1～3.35 mmol/L；随机血糖：正常参考值3.9～5.6 mmol/L
对照组合并或单纯左主干病变检出率明显高于研究组(6.0%比2.9%，χ2＝3.860，P＝0.049)，而罪犯血管的分布、置入支架数量及长度两组间差异无统计学意义。研究组手术时间显著少于对照组[(25.8±8.4)min比(29.1±10.0)min，t＝2.408，P＝0.016]，血栓抽吸导管、IABP及ECMO等器械使用率均较对照组显著减少(均为P<0.05)。详见表2。
两组冠状动脉造影特征与PCI相关数据比较
两组冠状动脉造影特征与PCI相关数据比较
| 项目 | 研究组(411例) | 对照组(267例) | χ2/t值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 病变血管支数a[例(%)] | |||||
| 单支病变 | 108(26.3) | 61(22.8) | 1.018 | 0.313 | |
| 双支病变 | 117(28.5) | 94(35.2) | 3.429 | 0.064 | |
| 三支病变 | 186(45.3) | 112(41.9) | 0.719 | 0.396 | |
| 合并或单纯左主干病变 | 12( 2.9) | 16( 6.0) | 3.860 | 0.049 | |
| 罪犯血管[例(%)] | |||||
| 左主干 | 1( 0.2) | 2( 0.7) | 0.940 | 0.332 | |
| 左前降支 | 204(49.6) | 138(51.7) | 0.272 | 0.602 | |
| 回旋支 | 35( 8.5) | 27(10.1) | 0.497 | 0.481 | |
| 右冠状动脉 | 164(39.9) | 95(35.6) | 1.281 | 0.258 | |
| 其他 | 7( 1.7) | 5( 1.9) | 0.027 | 0.870 | |
| 支架数量[例(%)] | |||||
| 1枚支架 | 382(92.9) | 245(91.8) | 0.326 | 0.528 | |
| 2枚支架 | 29( 7.1) | 22( 8.2) | 0.326 | 0.528 | |
累计支架长度( ±s，mm) | 27.4±9.0 | 28.0±10.1 | 0.430 | 0.667 | |
手术时间b( ±s，min) | 25.8±8.4 | 29.1±10.0 | 2.408 | 0.016 | |
| 血栓抽吸c[例(%)] | 127(30.9) | 117(43.8) | 11.728 | <0.001 | |
| IABP置入[例(%)] | 11( 2.7) | 18( 6.8) | 6.532 | 0.011 | |
| ECMO置入[例(%)] | 1( 0.2) | 2( 0.7) | 0.940 | 0.332 | |
注：a主支血管(左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉)具有狭窄程度≥50%的病变；b手术时间定义为指引导管到达冠状动脉于升主动脉的开口至手术结束指引导管离开冠状动脉开口的时间；c血栓抽吸选用的导管涉及机械抽吸导管(AngioJet机械血栓抽吸导管)和常规手动抽吸导管(Medrad、Export、Zeek抽吸导管)；IABP：主动脉内球囊反搏术；ECMO：体外膜肺氧合
研究组中位数肌钙蛋白I峰值低于对照组(74.5 ng/ml比89.6 ng/ml，z＝2.369，P＝0.019)。缩短DTBT能显著降低住院时间[(9.6±4.1)d比(10.6±3.4)d，t＝3.168，P＝0.002]及减少医疗费用[(5.05±1.62)万元比(5.39±1.81)万元，t＝2.019，P＝0.044]。12个月随访，研究组失访18例，对照组失访16例。主要终点12个月心原性死亡率研究组低于对照组(7.1%比12.7%，χ2＝6.130，P＝0.013)，次要终点在两组间差异无统计学意义(23.7%比29.9%，χ2＝3.070，P＝0.080)，详见表3。
两组PPCI术后住院期间与随访12个月临床终点比较
两组PPCI术后住院期间与随访12个月临床终点比较
| 项目 | 研究组(411例) | 对照组(267例) | χ2/t值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 肌钙蛋白I峰值[M(Q25，Q75)，ng/ml] | 74.5(27.9，162.4) | 89.6(34.0，174.8) | 2.350 | 0.019 | |
出院前左室射血分数( ±s，%) | 48.4±5.8 | 48.6±6.2 | 1.234 | 0.218 | |
住院时间( ±s，d) | 9.6±4.1 | 10.6±3.4 | 3.168 | 0.002 | |
住院费用( ±s，万元) | 5.05±1.62 | 5.39±1.81 | 2.019 | 0.044 | |
| 住院期间[例(%)] | 411例 | 267例 | |||
| 总体MACE | 11( 2.7) | 8( 3.0) | 0.061 | 0.805 | |
| 心原性死亡 | 5( 1.2) | 5( 1.9) | 0.479 | 0.489 | |
| 再发非致死性心肌梗死 | 4( 1.0) | 2( 0.7) | 0.093 | 0.761 | |
| 缺血事件驱动的再次PCI | 2( 0.5) | 1( 0.4) | 0.046 | 0.830 | |
| 术后1个月随访[例(%)] | 408例 | 266例 | |||
| 心原性死亡 | 12( 2.9) | 13( 4.9) | 1.707 | 0.191 | |
| 再发非致死性心肌梗死 | 10( 2.5) | 7( 2.6) | 0.021 | 0.884 | |
| 缺血事件驱动的再次PCI | 7( 1.7) | 4( 1.5) | 0.045 | 0.832 | |
| 术后6个月随访[例(%)] | 401例 | 258例 | |||
| 心原性死亡 | 22( 5.5) | 19( 7.4) | 0.949 | 0.330 | |
| 再发非致死性心肌梗死 | 19( 4.7) | 12( 4.7) | 0.003 | 0.959 | |
| 缺血事件驱动的再次PCI | 17( 4.2) | 7( 2.7) | 1.042 | 0.307 | |
| 术后12个月随访[例(%)] | 393例 | 251例 | |||
| 总体MACE | 93(23.7) | 75(29.9) | 3.070 | 0.080 | |
| 心原性死亡 | 25( 7.1) | 30(12.7) | 6.130 | 0.013 | |
| 再发非致死性心肌梗死 | 34( 8.7) | 32(12.7) | 2.796 | 0.094 | |
| 缺血事件驱动的再次PCI | 33( 8.4) | 17( 6.8) | 0.564 | 0.453 | |
注：MACE：主要不良心脏事件；肌钙蛋白I：正常参考值范围0～0.03 ng/ml
按照DTBT时间，进一步将研究组分为A组(DTBT<60 min，149例)、B组(DTBT 60～90 min，262例)。12个月随访中，A组失访8例，B组失访10例。12个月心原性死亡A组有7例(5.0%)，B组18例(7.1%)，两组间比较差异无统计学意义(χ2＝0.720，P＝0.396)。
急性心肌梗死是冠心病危险程度最高的临床表现，已成为公共健康的严重威胁。中国急性心肌梗死年发病率45/10万～55/10万，还呈急剧上升的趋势，上升趋势估计将持续到2020年左右[4]。国外胸痛中心建设显著缩短胸痛确诊时间、STEMI再灌注治疗时间和住院时间，降低医疗费用，改善临床预后[2,5,6]。本研究结果显示中国胸痛中心的建设具有同样的效果。DTBT<90 min能为行PPCI治疗的STEMI患者带来临床获益[7]，尽管目前指南推荐以FMC(first medical contact，首次医疗接触)-to-balloon时间替代DTBT，将急诊救治前移至社区或基层医院[3,8,9]，但我国STEMI患者早期救治水平与发达国家差距较大，以DTBT<90 min作为PPCI是否及时的重要指标可能更符合中国的国情[1,3]。
中国急性STEMI患者中接受PPCI治疗的患者比例只有约5%，从中国急性心肌梗死规范化救治项目的数据来看，参加项目第1期工作的全国50多家大型三级甲等医院的平均DTBT为112 min，距离指南推荐的90 min的标准仍有很大的差距[10]，院前未接受心电图检查是引起DTBT延迟的一个重要因素[11]。我院2014年初成立胸痛中心，成立前平均DTBT为(100.2±32.6) min，成立后平均DTBT为(86.7±49.6) min，平均DTBT缩短13.5 min(P<0.001)，说明胸痛中心模式对于缩短DTBT起到良好的促进作用。本研究亦证实，控制DTBT<90 min，相比DTBT≥90 min，能有效降低12个月心原性死亡率(7.1%比12.7%，P＝0.013)，同时有效缩短住院时间，降低医疗费用。两组间12个月总的MACE发生率无统计学差异，与现有的研究结果不一致[2,5,6,7]，考虑与以下因素相关：(1)研究方案为回顾性研究，非前瞻性设计，样本量仍少；(2)死亡率偏高，未排除心原性休克患者；(3)将部分分期PCI的患者按缺血事件驱动的再次PCI而纳入事件分析，未严格区分；(4)随访时间相对短。
在DTBT<90 min时间窗内，进一步缩短DTBT能否让PPCI术后STEMI患者进一步获益？Berger等[12]研究显示DTBT≤60 min能降低30 d死亡率。Takeshi等[13]发现控制DTBT≤30 min，相比DTBT 30～90 min，住院期间死亡率会进一步下降。本研究中将研究组分为DTBT<60 min组与DTBT 60～90 min组，12个月心原性死亡组间比较差异无统计学意义(5.0%比7.1%，P＝0.396)，结果提示进一步缩短DTBT并不能让患者更多获益，与近期研究报道一致[14,15]。通过进一步缩短DTBT而存在显著临床获益仅限于部分高危人群，如高龄(≥75岁)、合并心原性休克、前壁心肌梗死[15]。DTBT干扰因素较多，如疾病状态良好者较疾病状态严重者具有更短的DTBT，后者需要更多时间在术前稳定病情[16]。此外，患者首诊医院的硬件条件、PPCI术者的经验也影响DTBT[17]。
我院行PPCI的STEMI患者DTBT≤30 min占比1.2%，实施更短DTBT非常困难。美国2005年平均DTBT 86 min，2011年缩短至63 min，DTBT显著缩短，但死亡率并未改善[14]，更短DTBT与临床获益关系不明确。因此，需寻求其他能够改善临床预后的方法。目前，总体心肌缺血时间延迟得到更多关注，总体缺血时间包括症状发作至FMC时间、FMC至球囊扩张时间，后者又包括DTBT。研究显示，总体缺血时间是发生MACE独立预测因素，缩短总体缺血时间能够改善1年临床终点[18,19]。因此，临床医师工作重点应强调如何缩短总体缺血时间，如提高患者疾病认知水平、缩短院前医疗救助的时间与转院时间等。
DTBT缩短产生临床获益源于DTBT是总体缺血时间的一部分，缩短DTBT即缩短总体缺血时间。DTBT是胸痛中心重要的质量考核标准之一[1]，但不能过分强调DTBT与疾病预后的关系，未来临床医师需更多关注缩短总体缺血时间的重要性。
无
