总结拘禁球囊技术治疗冠状动脉分叉病变的经验，并分析其安全性和疗效。
选择2014年6月至2016年4月在南京医科大学附属南京医院行冠状动脉造影证实为真性分叉病变的患者50例，按随机数字表法分为两组：拘禁导丝组(25例)和拘禁球囊组(25例)，比较两组患者分支夹层或闭塞发生率、置入支架数量、手术时间和造影剂用量等，并对主要不良心血管事件(MACE)、病变血管再狭窄情况进行随访，对其有效性和安全性进行评价。
拘禁导丝组4例发生分支闭塞或夹层，共置入5枚支架，拘禁球囊组1例发生分支夹层，置入1枚支架，且拘禁导丝组的手术时间和造影剂用量均明显高于拘禁球囊组，差异有统计学意义[(84.5±13.4)min比(53.2±9.8)min，t＝2.84，P＝0.009；(135.3±12.5)ml比(106.8±11.7)ml，t＝8.33，P＝0.001]。术后1年，复查冠状动脉造影并行冠状动脉造影定量分析检查，两组主支和边支血管管腔丢失差异均无统计学意义(均为P>0.05)。随访期间，拘禁球囊组有1例患者因心力衰竭发作入院，拘禁导丝组有1例患者因心绞痛再发入院，并行靶血管血运重建治疗，余无其他MACE事件。
拘禁球囊技术是一种治疗冠状动脉分叉病变的有效方法，与传统保护导丝比较，拘禁球囊技术能够有效防止重要分支闭塞，且手术时间和曝光时间短、造影剂用量少，是一种安全、可行的方法。
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经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)中分叉病变约占30%[1]，是冠状动脉介入治疗中的难题之一。分叉病变的介入治疗会导致斑块移位、分支血管开口弹性回缩，甚至出现分支血管闭塞，从而增加并发症的发生和影响介入治疗的效果，故分叉病变一直是PCI治疗领域的难点和挑战。对分叉病变的主支进行处理时采用一枚支架还是两枚支架目前仍然存在很大争议。到目前为止，还没有唯一有效的、标准的治疗方法。晚近的资料显示，置入一枚支架的简单方式优于多枚支架置入。但即使是采用导丝保护边支，仍然有高达51%的患者由于斑块移位、血管分叉角度改变、血管脊移位等原因而影响边支血流[2]。因此，如何有效保护边支为实施单支架或必要时支架术策略的关键。2007年以来，一种基于单支架策略的边支保护技术——拘禁球囊技术(jailed balloon technique，JBT)逐渐发展并应用于临床[3]。现将采用常规拘禁导丝和JBT治疗的50例冠状动脉开口病变患者及其近期疗效观察报道如下。
入选2014年6月至2016年4月在南京医科大学附属南京医院心内科住院的50例冠状动脉开口病变患者，其中男性36例，女性14例，年龄48～86岁，平均(58.6±9.8)岁；前降支/对角支分叉28例，左回旋支/钝缘支分叉16例，右冠/后降支分叉6例；诊断为不稳定型心绞痛26例，稳定型心绞痛14例，缺血性心肌病10例；合并高血压32例，糖尿病20例，高脂血症29例，有吸烟史17例。按随机数字表法分为拘禁导丝组(25例)和拘禁球囊组(25例)。所有患者均签署知情同意书。
所有病例采用的策略均为单支架术或必要时支架术，同时结合我院陈绍良教授等在DEFINITION研究中提出的复杂分叉和简单分叉的标准[4]，选择简单分叉作为纳入标准。入选标准：(1)冠状动脉造影符合真性分叉的定义，如Medina分型法中的111、101、011型及Lefevre分型中的Ⅰ型、Ⅳ型为真性分叉病变；(2)非左主干分叉病变；(3)主支血管直径≥2.5 mm，分支血管直径≥2.0 mm；(4)有心肌缺血的临床表现或客观检查证据，如运动平板或心肌核素检查提示为阳性。
排除标准：(1)左主干分叉病变；(2)分支狭窄程度≥90%，分支病变长度≥10 mm；(3)重度钙化或血栓性病变；(4)存在抗血小板药物治疗禁忌或无法长期接受抗血小板药物治疗；(5)其他存在冠状动脉造影或PCI相对禁忌的临床情况，如严重肝肾功能不全、患有恶性肿瘤预期寿命小于1年等。
所有患者术前均常规口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀20 mg/d，根据临床情况给予β受体阻滞剂、降压药和降糖药等。术前1 d口服负荷剂量阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。术中推注肝素钠100～120 U/kg肝素化，维持术中活化凝血时间在250～350 s。
所有患者常规采用右桡动脉行冠状动脉造影检查，符合介入治疗指征者，随机分为拘禁导丝组和拘禁球囊组。拘禁导丝组采用常规边支导丝保护技术，JBT组：(1)应用6F或7F指引导管到位，两根导丝分别送到主支和分支远端，边支一般采用非亲水涂层导丝；(2)常规预扩主支病变，选择直径及长度合适的支架先送入主支；(3)在边支送入小于边支直径0.5 mm的单轨球囊(通常1.5～2.0 mm)，边支球囊近端突出至主支约2 mm；(4)先低压力膨胀分支球囊，压力通常小于6 atm(一般为4～6 atm)，接着再以6～8 atm膨胀主支支架，球囊与支架"对吻"；(5)撤出分支球囊，保留分支导丝，同时注意保留支架球囊不要移位；(6)支架内球囊再次于支架内以12～14 atm高压扩张支架；(7)重复行冠状动脉造影检查，如结果良好则撤出主支及边支导丝；若提示边支夹层、血流明显受限、狭窄程度在原基础上超过20%、患者有临床症状或血流动力学有变化，可操作导丝穿主支支架网眼进入边支后再撤出边支的拘禁导丝，并根据实际情况进行边支球囊扩张或支架置入，所有穿网眼边支球囊扩张或支架置入的病例均需对吻后扩张。具体手术操作见图1。
A：前降支与对角支成分叉病变；B：两根导丝分别进入前降支和对角支，并常规预扩主支病变；C：先送入主支支架，后送入边支球囊，边支球囊近端突出至主支约2 mm；D：先低压力膨胀分支球囊，再以6～8 atm膨胀主支支架，球囊与支架"对吻"；E：回撤边支球囊后再次扩张主支支架；F：造影示对角支血流未受影响
所有患者常规给予冠心病的一级和二级预防治疗，继续口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、他汀和β受体阻滞剂等。患者出院后由专人以门诊复查、电话等形式于术后1、3、6个月和1年进行随访，随访观察内容包括临床症状和主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE，包括死亡、心肌梗死和靶血管再次血运重建)发生情况，术后1年复查冠状动脉造影并行冠状动脉造影定量分析(quantitifying coronary angiography，QCA)。
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计量资料用
±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分构成比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
两组患者在性别、年龄和冠心病危险因素等基线临床资料方面差异均无统计学意义，见表1。
两组患者基线资料比较
两组患者基线资料比较
| 组别 | 例数 | 年龄( ±s，岁) | 男性[例(%)] | 高血压[例(%)] | 糖尿病[例(%)] | 高脂血症[例(%)] | 吸烟史[例(%)] |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 拘禁球囊组 | 25 | 58.4± 9.9 | 17(68.0) | 17(68.0) | 12(48.0) | 16(64.0) | 10(40.0) |
| 拘禁导丝组 | 25 | 59.2±10.3 | 19(76.0) | 15(60.0) | 8(32.0) | 13(52.0) | 7(28.0) |
| t /χ2值 | 0.27 | 0.008 | 0.007 | 0.027 | 0.015 | 0.016 | |
| P值 | 0.84 | 0.95 | 0.97 | 0.64 | 0.72 | 0.70 |
50例患者均成功行支架置入术，其中拘禁导丝组4例发生分支闭塞或夹层，后重新穿支架网眼到分支，采用Crush和TAP等双支架术式共置入5枚支架。拘禁球囊组1例发生分支夹层，采用双支架术式置入1枚支架。由于拘禁导丝组需双支架的比例明显增加，故手术曝光时间、造影剂用量和手术耗材也明显增加，两组比较差异均有统计学意义(均为P<0.05)，见表2。
两组边支置入支架数和术中参数比较
两组边支置入支架数和术中参数比较
| 组别 | 例数 | 边支支架数[枚(%)] | 手术时间( ±s，min) | 造影剂用量( ±s，ml) |
|---|---|---|---|---|
| 拘禁球囊组 | 25 | 1( 4.0) | 53.2± 9.8 | 106.8±11.7 |
| 拘禁导丝组 | 25 | 5(20.0) | 84.5±13.4 | 135.3±12.5 |
| t/χ2值 | 2.54 | 2.84 | 8.33 | |
| P值 | 0.018 | 0.009 | 0.001 |
两组行双支架术后均行高压球囊对吻后扩张，两组被拘禁的导丝或球囊均无被主支支架拘禁而出现无法撤出的情况。术后1年，复查冠状动脉造影并行QCA检查，两组间主支及边支血管管腔丢失差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表3。
两组主支及边支晚期管腔丢失比较(
±s，mm)
两组主支及边支晚期管腔丢失比较(±s，mm)
| 组别 | 例数 | 主支晚期管腔丢失 | 边支晚期管腔丢失 |
|---|---|---|---|
| 拘禁球囊组 | 25 | 0.22±0.34 | 0.19±0.43 |
| 拘禁导丝组 | 25 | 0.25±0.36 | 0.17±0.40 |
| t值 | 0.30 | 0.17 | |
| P值 | 0.75 | 0.92 |
术后即刻患者缺血性症状均得到改善。随访观察1个月至1年，拘禁球囊组有1例患者因心力衰竭发作入院，拘禁导丝组有1例患者因心绞痛再发入院，并行靶血管血运重建治疗，余均无其他MACE事件。
由于血流涡流和管壁受到的剪切力增加，冠状动脉分叉处容易发生动脉粥样硬化。冠状动脉分叉病变指位于血管分叉部位、狭窄程度≥50%的病变，其中20%为主支血管存在病变，分支血管病变轻微。分叉病变的介入治疗存在许多问题，且具有挑战性。由于存在斑块移位和病变弹性回缩，对分叉血管病变行经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)很难获得满意的管腔扩张和理想的治疗效果。PTCA治疗分叉病变的效果不满意，不但成功率低(75%～85%)，并发症发生率高(8%～22%)，而且再狭窄率亦高(40%～65%)[5]。应用旋切和旋磨治疗分叉病变，由于可以清除部分粥样硬化斑块，可以获得即刻满意的影像学效果，但长期随访结果表明其再狭窄率仍居高不下。因此，支架置入术成为分叉病变介入治疗的唯一选择。其中，药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)的疗效优于裸金属支架。
在DES时代，究竟是采用简单的单支架还是采用复杂的双支架治疗分叉病变极具争议。研究表明，单支架术处理分叉病变有略优的临床效果，且前者具有手术操作简单、曝光时间短、并发症发生率低、材料费用低的优势。近年来，关于分叉病变治疗策略的临床研究陆续发表，如CACTUS研究、BBC ONE研究、Nordic研究和一些荟萃分析等，其结论主要认为单支架术处理分叉病变的临床疗效略优于双支架术且技术操作更简易[6,7,8]，故现行指南和共识倾向于简单策略。但对一些真分叉病变、主要血管分叉病变行PCI治疗，可能造成边支血管开口受压、夹层和闭塞，而PCI术中若重要边支受压狭窄或丢失，可导致心肌缺血等严重并发症，因此在保证主支通畅的前提下，边支血流也不受影响是分叉病变介入治疗的关键。目前临床上常用的保护分支的方法是在分支里放置保护导丝即所谓的"拘禁导丝"技术，保护导丝可以起到如下作用：(1)缩小主支血管与分支血管的夹角，便于主支血管支架释放后，重新将导引钢丝通过支架网孔再次进入分支血管；(2)减少主支支架释放后分支血管完全闭塞的可能性；(3)当分支血管被"关闭"致完全闭塞时，保护导引钢丝可以起到路标的作用。但由于保护导丝直径较小，如果分支狭窄程度重，且主支内球囊扩张压力较大时，分支仍有较大的闭塞可能性，保护导丝则起不到预防边支闭塞的作用，而更多体现为路标作用。且分支完全闭塞时，交换导丝再次进入分支是非常困难的，因此补救性介入治疗的成功率并不高。
JBT是一种有别于传统的分支保护技术，先在边支预埋球囊，主支小压力释放DES后，边支球囊小压力扩张，通过扩张改变斑块性状起到保护边支的作用，然后撤出边支球囊，主支支架再充分扩张。我国金哲教授等[9]也报道了一种新型的拘禁球囊保护技术，并将其命名为球囊-支架对吻技术(balloon-stent kissing technique，BSKT)，其手术步骤与JBT基本相似，主要区别在于先以命名压充盈边支球囊然后再以命名压释放主支支架，完成主支支架-边支球囊对吻后再退出边支球囊，其他步骤与JBT一致，本研究的技术路线使用的是球囊支架对吻术。与传统的导丝保护技术相比，由于球囊的直径或球囊杆的直径明显大于导丝的直径，采用JBT后，球囊所占据的空间体积明显较导丝增加，在斑块再次分布时向有利于分支的方向发展，因此显著提高了分支血管在主支支架置入后的通畅率，改善了分支血流，降低了分支行支架置入的必要性和比例，同时提高了分支行补救性的支架置入的成功率，也降低了难度。此外，JBT避免了保护导丝技术中重新穿支架网眼，通过网眼扩张分支开口对主支支架形态的损伤，以及因此导致的主支支架的效果受损。
经典JBT和BSKT均是先送入边支球囊，后送入主支支架，我们认为在推送支架的过程中预埋的球囊杆有可能对支架的涂层造成影响，所以我们一般将支架先推送到主支远端，再送入边支球囊。同时本技术的要点还包括，膨胀分支球囊和第1次膨胀主支支架应以低压力释放，这样能够减少分支球囊对分支扩张可能造成的夹层等损伤及以后的再狭窄；同时低压力对吻除能保证分支球囊扩张对分支造成的影响最小外，还能够减少斑块及血管脊移位；最后，撤出分支球囊时一定要保证主支球囊不要移位，否则在主支球囊第2次高压扩张时容易造成支架边缘的夹层。本研究发现，JBT较传统导丝保护技术能明显减少分支血管夹层和闭塞的发生率，并由此减少分支血运重建而减少手术曝光时间、造影剂用量和手术耗材，这与甘剑挺等[10]报道的结果一致。因此，对于分支狭窄较重，预期闭塞率较高，但由于条件限制或术者预期只行单支架治疗的病例尤为适合。随访1年的临床事件和冠状动脉造影复查发现，两组间MACE事件发生率无显著差异，两组间边支血管开口狭窄程度和主支血管再狭窄率无显著差异，这主要是因为无论是拘禁球囊或拘禁导丝对主支支架的置入影响均不大，且主支的重要性远远超过分支；同时，术后分支血流均是TIMI 3级，分支血流TIMI 3级与临床事件明显相关，不排除与本研究样本量小和随访时间短有关。
本研究提示，JBT是一种治疗冠状动脉分叉病变的有效方法，与传统保护导丝比较，JBT能够有效防止分支闭塞，但由于本研究病例较少、随访时间较短，分支球囊扩张对分支及主支的长期影响尚不明确，因此应慎重选择拘禁球囊病例。
无
