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• 临床研究 •
重组人脑利钠肽治疗急性心肌梗死合并心力衰竭的效果
中国心血管杂志, 2019,24(3) : 250-253. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2019.03.011
摘要
目的

分析重组人脑利钠肽(rhBNP)治疗急性心肌梗死合并心力衰竭的临床疗效。

方法

选取山西医科大学第一医院心内科住院治疗的急性心肌梗死合并心力衰竭患者92例，按照随机数字表法随机分为观察组(44例)和对照组(48例)。观察组在常规治疗的基础上联合应用rhBNP，对照组给予常规治疗。分析两组治疗前、后尿量、心率、肌酐、N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)和sST2的变化，并比较两组的左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)和主要不良心脏事件的发生率。

结果

治疗后两组心率、尿量及肌酐清除率、NT-proBNP和sST2的水平均较治疗前有所改善。与对照组比较，观察组的上述指标改善更明显(均为P<0.05)。随访12个月，观察组的LVEF值均高于对照组(P<0.05)，LVEDV、LVESV值均低于对照组(均为P<0.05)。观察组的心绞痛(27.3%比41.7%)、因心力衰竭再入院(6.8%比20.8%)和主要不良心脏事件的发生率(36.4%比64.6%)均显著低于对照组(均为P<0.05)。

结论

急性心肌梗死合并心力衰竭患者联合rhBNP治疗可有效改善患者心功能，降低主要不良心脏事件的发生率。

引用本文: 吴琼, 陈还珍, 盖婉丽. 重组人脑利钠肽治疗急性心肌梗死合并心力衰竭的效果 [J] . 中国心血管杂志, 2019, 24(3) : 250-253. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2019.03.011.
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急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是常见的心血管疾病，可引起心排量降低，导致组织的灌注不足、淤血。据统计，约56%AMI患者出现心功能下降，约1/3患者进展为心力衰竭[1]。随着院前急救系统的完善和院内绿色通道的建立，AMI患者可行溶栓、急诊经皮冠状动脉介入治疗、急诊冠状动脉旁路移植术等再灌注治疗，病死率显著降低(4.1%)[2]，但部分患者再灌注治疗后仍会出现心力衰竭等严重并发症，因此早期积极控制心力衰竭的进展，是阻抑心室重构、改善心室功能、降低主要不良心脏事件(major adverse cardiac event, MACE)的重要环节。目前，β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(angiotensin receptor blocker，ARB)、醛固酮受体拮抗剂等药物可抑制心室重构，改善患者预后。本研究拟观察AMI合并心力衰竭患者早期应用重组人脑利钠肽(recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP)的临床疗效。

1　对象和方法
1.1　研究对象

选择2016年6月～2017年8月在山西医科大学第一医院心内科住院治疗的AMI合并心力衰竭(Killip分级Ⅱ～Ⅲ级)患者共92例。根据随机数字表法随机分为对照组和观察组。观察组44例，对照组48例。本研究符合医学伦理学要求，经本院伦理委员会批准。

1.2　纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)AMI的诊断符合《急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗指南》[3]和《不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[4]；(2)心力衰竭(Killip分级Ⅱ～Ⅲ级)，Killip分级依据：Ⅰ级：无心力衰竭征象；Ⅱ级：肺啰音出现范围小于两肺野的50%；Ⅲ级：肺啰音出现范围大于两肺的50%；Ⅳ级：心原性休克。

排除标准：心原性休克或收缩压<90 mmHg；既往有心肌梗死及心力衰竭史；心脏瓣膜病；扩张型心肌病、肥厚性心肌病、限制型心肌病、甲亢性心脏病、心肌炎、心肌淀粉样变性；缩窄性心包炎；重度主动脉瓣狭窄；急、慢性肺动脉栓塞；严重肝、肾功能障碍；恶性肿瘤、结缔组织病；机械辅助通气；哺乳、怀孕或计划怀孕。

1.3　方法

两组患者均给予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、琥珀酸美托洛尔缓释片、培哚普利叔丁胺片、螺内酯片、托拉塞米注射液、硝酸甘油注射液等常规药物治疗。观察组在常规治疗的基础上加用rhBNP(新活素，厂家：深圳市康哲药业有限公司，批准文号：国药准字S20050033)，以0.0075～0.015 μg·kg-1·min-1连续24 h静脉微量泵入，持续3～5 d。电话或门诊随访12个月，在随访过程中根据心率、血压调整用药(琥珀酸美托洛尔缓释片11.875～47.5 mg/d，培哚普利叔丁胺片2～8 mg/d，螺内酯片10～20 mg/d)。

1.4　观察指标

(1)心电监护仪24 h连续动态监测心率、血压；(2)24 h尿量；(3)尿素氮、血清肌酐、肌酐清除率等，于入院第1天、治疗后第7天检测N末端利钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)；(4)sST2值的测定：入选患者均于入院第1天、治疗后第7天采取静脉血用ELISA法测定sST2值(R&D公司，美国)，采用山西医科大学分子生物学实验室Thermo Scientific酶标仪在450 nm波长(矫正波长540～570 nm)进行比色分析读取数值；(4)治疗前、治疗后第7天及随访3个月、6个月、12个月分别进行超声心动图检查，测定左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)、左室舒张末期容积(left ventricular end diastolic volume, LVEDV)、左室收缩末期容积(left ventricular end systolic volume, LVESV)；(5)12个月后随访两组MACE事件，包括心绞痛、因心力衰竭再入院和死亡等。

1.5　统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行分析。正态分布的计量资料用±s表示，组间比较用t检验；计数资料用百分构成比表示，组间比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果
2.1　两组的基线资料比较

两组患者年龄、性别、体重、高血压、糖尿病、Killip分级、冠状动脉病变支数、梗死部位、血管再通情况等均相似(均为P>0.05)(表1)。

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表1

观察组和对照组的基线资料比较

表1

观察组和对照组的基线资料比较

项目观察组(44例)对照组(48例)t/χ2值P值
年龄(±s，岁)59.6±13.061.7±11.5－0.7930.430
男性[例(%)]35(79.5)37(77.0)0.0010.974
体重(±s，kg)69.8±11.169.4±　9.50.1960.845
高血压[例(%)]24(54.5)26(54.2)0.0010.971
糖尿病[例(%)]20(45.5)21(43.8)0.0270.869
冠状动脉病变支数    
[例(%)]    
 单支病变24(54.5)26(54.2)0.0010.971
 双支病变12(27.3)15(31.2)0.1750.676
 三支病变8(18.2)7(14.6)0.2180.641
血管再通率[例(%)]32(72.7)35(72.9)0.0010.984
梗死部位    
 前壁22(50.0)23(47.9)0.9120.339
 其他14(31.8)18(37.5)0.3270.568
 非ST段抬高型心肌梗死8(18.2)7(14.6)0.2180.641
Killip分级[例(%)]    
 Ⅱ级29(65.9)32(66.7)0.0060.939
 Ⅲ级15(34.1)16(33.3)0.0040.989
2.2　两组治疗前后心率、血压和尿量的比较

治疗后两组的心率均降低，观察组心率降低程度大于对照组[(68.66±9.24)次/min比(79.71±7.14)次/min，P<0.05]；治疗后观察组和对照组的收缩压[(119.31±11.21)mmHg比(120.69±9.01)mmHg]、舒张压[(68.57±4.04)mmHg比(70.10±8.82)mmHg]均下降，但两组间比较差异无统计学意义(均为P>0.05)；治疗后两组24 h尿量均有所增加，观察组24 h尿量增加明显高于对照组[(2539.20±479.85)ml比(2290.00±286.76)ml，P<0.05]。

2.3　两组治疗前后肌酐清除率、NT-proBNP和sST2的比较

治疗后，观察组的肌酐清除率较对照组明显升高[(106.51±36.57)%比(89.27±27.83)%，P<0.05]；两组NT-proBNP水平均降低，与对照组比较，观察组NT-proBNP水平降低更明显[(2008.97±863.51)ng/L比(3142.79±1242.20)ng/L，P<0.05]；两组sST2水平均降低，与对照组比较，观察组sST2水平降低更明显[(33.16±18.95)ng/L比(49.79±25.95)ng/L，P<0.05]。

2.4　两组心功能的比较

治疗后，相比于对照组，观察组LVEF值明显较高(P<0.05)；LVEDV、LVESV均明显低于对照组(均为P<0.05)；随访3个月、6个月、12个月，观察组的LVEF值均高于对照组(P<0.05)，LVEDV和LVESV值均低于对照组(均为P<0.05)(表2)。

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表2

两组不同时间段的心功能比较(±s)

表2

两组不同时间段的心功能比较(±s)

项目时间观察组(44例)对照组(48例)t值P值
LVEDV (ml)治疗前132.70±15.31138.06±15.04－1.692>0.05
治疗后125.75±17.73141.60±20.31－3.974<0.001
3个月126.47±23.81146.63±13.78－5.020<0.001
6个月128.25±17.35140.73±18.36－3.343<0.001
12个月125.85±11.98142.43±19.22－4.911<0.001
LVESV (ml)治疗前60.59±　8.6657.60±　6.831.844>0.05
治疗后53.10±11.1267.07±　6.85－7.321<0.001
3个月53.75±10.7868.83±　7.59－7.810<0.001
6个月49.80±10.2564.69±　9.29－7.314<0.001
12个月47.26±10.9464.13±10.78－7.444<0.001
LVEF (%)治疗前40.91±　5.4739.15±　5.281.573>0.05
治疗后47.86±　7.0738.23±　6.386.871<0.001
3个月50.43±　5.0340.88±　5.898.329<0.001
6个月49.45±　4.6937.23±　5.3511.609<0.001
12个月51.45±　4.2438.50±　5.0713.223<0.001
2.5　两组主要心脏不良事件发生率的比较

观察组和对照组的心绞痛(27.3%比41.7%)、因心力衰竭再入院(6.8%比20.8%)和MACE(36.4%比64.6%)均显著低于对照组(均为P<0.05)，全因死亡率(2.3%比2.1%)相似(P>0.05)。

3　讨论

AMI可导致心肌收缩力减低，心输出量减少，神经-体液因素过度激活，引起血流动力学障碍及水钠潴留，诱发和加重急性心力衰竭，且导致左室重构，远期心功能降低。尽管溶栓、冠状动脉介入术、冠状动脉旁路移植术等及时开通梗死相关的血管，减少心肌梗死面积；而ACEI/ARB类、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等药物治疗可进一步改善预后。然而有证据表明[5]，应用最优的治疗方案后仍有约31%的患者出现进行性心功能恶化。

sST2在AMI和急性心力衰竭等心肌超负荷时，剩余存活的心肌细胞和心肌成纤维细胞受到牵拉刺激而释放增加，可在心室重构和心肌纤维化中起重要作用[6,7]。2017年美国心脏协会/心脏病学学会制定的心力衰竭指南推荐sST2为新的反映心室肌张力、心肌纤维化和心室重构的生物标志物。近年，我们研究组进行了sST2对AMI患者有短期预后的评估价值的研究，发现AMI患者sST2水平明显升高，且心功能越差则sST2水平越高，sST2水平对AMI患者短期预后的价值高于NT-proBNP，高水平sST2提示短期预后较差[8]；也研究了sST2水平对冠心病患者心功能有预测价值，但与NT-proBNP相比差异无统计学差异[9]。

本研究结果发现，治疗后两组心率、尿量、NT-proBNP水平均有所改善，与对照组比较，观察组的改善更明显，这与Xu等[10]研究结果一致。观察组给予rhBNP治疗后可使患者血压降低，因此需注意调整微量泵泵入浓度可避免低血压、低灌注的出现；观察组给予rhBNP治疗后可一定程度降低血钾，可在给予补充相应电解质后纠正。本研究结果提示，观察组的肌酐清除率较治疗前明显升高，且与对照组比较有明显差异，故rhBNP对AMI患者的肾功能有保护作用，这与既往研究结果一致[11]。与对照组比较，观察组治疗后sST2值明显降低，提示rhBNP可减轻心脏前、后负荷，可早期有效抑制心肌纤维化和心室重构。本实验的研究结发现，治疗后观察组患者的LVEF值均明显高于照组，LVEDV、LVESV均明显低于对照组，且BELIEVE试验等研究的结果也显示AMI合并心力衰竭患者早期应用rhBNP后使减轻心室重构[12]，且有研究也显示rhBNP治疗后随访6个月心脏超声的每搏输出量、LVEF值高于对照组，左室舒张末期内径明显降低，均提示加用rhBNP可有效抑制心室重构，显著改善患者心功能[13]。12个月的随访发现，观察组的MACE发生率明显低于对照组，其中心绞痛和因心力衰竭再入院率均明显低于对照组，这表明rhBNP可显著改善患者活动耐力和生活质量；而两组的全因死亡率相似，这可能与随访时间短、观察例数少有关。

综上所述，对于AMI合并心力衰竭患者，早期静脉应用rhBNP有显著临床疗效，并可一定程度改善患者肾功能，可通过抑制心室重构改善患者预后。

利益冲突
利益冲突：

无

参考文献
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