冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)为闭塞血管段前向血流TIMI 0级且闭塞时间≥3个月的病变。建立一个有效预测CTO血运重建成功率的评分系统，有助于CTO患者获得最佳术后结果和长期预后。本文总结近年来具有影响力的一些评分系统，包括J-CTO、CL、PROGRESS、ORA、CT-RECTOR和KCCT评分等，并对其适用情况、评价作一综述。
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冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion，CTO)是指原冠状动脉闭塞，造影提示前向血流TIMI 0级，且闭塞时间≥3个月的病变[1]。研究表明，CTO病变行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)有助于提高患者的活动耐量，改善缺血负荷、生活质量[2]和左室功能[3]。对CTO病变的复杂程度进行评估，结合患者的临床情况，建立一套可靠的预测CTO-PCI成功率的评分系统，对CTO患者的治疗策略选择(药物、PCI或冠状动脉旁路移植)、合理分配医疗资源及决定CTO-PCI治疗策略[前向导丝技术、逆向导丝技术、正向内膜下重回真腔技术(antegrade dissection reentry，ADR)及杂交技术等]等均具有重要的意义。近年来，CTO-PCI的技术和器械不断进步，各种关于CTO-PCI的评分也涌现而出，本文就其中影响较大的J-CTO、CL、PROGRESS、ORA、CT-RECTOR和KCCT等评分作一介绍和评价。
J-CTO评分[4]是一项较早应用于临床的经典评分，来源于日本的多中心CTO注册研究。该研究根据冠状动脉造影的病变特征建立难度分层模型，来预测30 min内导丝通过CTO病变的手术成功率。Morino等通过分析12个日本医疗中心的494例CTO病例，首先从329个病例中找出与成功率相关的病变特征，发现与结局终点相关的危险因素包括既往手术失败史、钙化、弯曲、闭塞病变的形态及闭塞长度>20 mm，各变量赋值均为1分，根据积分将其分为4个难度：简单(J-CTO积分0分)、中等(1分)、困难(2分)和非常困难(≥3分)，该队列难度分组的手术成功率分别为87.7%、67.1%、42.4%和10.0%；再通过165个病例进行验证，各难度分组的成功率分别为92.3%、58.3%、34.8%和22.2%。
为了避免术者水平及先进设备等因素对手术最终成功带来影响，该研究选择30 min内导丝成功通过CTO病变作为研究终点，而不是一般意义上的手术成功。研究显示，导丝通过时间在各个难度组中是完全不同的。例如，在简单组中，大多数的病例手术时间均小于30 min；而在非常困难组中，超过一半的患者手术时间大于60 min，甚至有1/3超过90 min。同时研究证实，除个别病例外，导丝成功通过病变的病例一般最终也会取得手术的成功。而该研究还表明，最终手术成功率与困难程度成反比(各组最终手术成功率：简单：97.8%，中等：92.3%，困难：88.4%，非常困难：73.3% )。
该研究中简单组和中等组的最终手术成功率均超过90%，且逆行技术使用率较低(分别为4.4%和14.6%)。所以在临床上，J-CTO评分≤1的病变的PCI可在无特殊CTO设备情况下进行，也可用于培养下一代CTO术者。Christopoulos等[5]的研究也得出了类似结论，J-CTO评分越高，ADR和逆向技术使用率越高。这一发现提示，对于J-CTO评分为困难和非常困难的CTO病变，推荐及早转换开通策略以避免不必要的时间耽搁，并减少手术失败和并发症发生。
不过，该研究也有其局限性：首先，存在一些不可避免的偏倚，如病例选择、造影结果判断、术者偏差等；其次，有相当一部分患者(26.9%)使用了相对耗时较长的逆行导丝技术，且该亚组手术最终成功率较低(75.9%)，实际上，只有8.3%的病例达到了该研究终点(30 min内导丝成功通过)，对于是否行逆向导丝技术，主要取决于操作者的主观决定。然而，近年来由于逆向技术的进步和器械的发展，CTO病变介入治疗的成功率大幅提高，J-CTO评分可能需要更新。
尽管J-CTO评分可较好地预测手术最终成功，但其主要基于冠状动脉CTO病变特征，而忽视了患者的临床特征。Alessandrino等[6]建立的CL评分系统以1 657例首次行PCI的CTO患者为研究对象，分析患者的临床和CTO病变特点。该系统以1 143例患者来确定CTO-PCI失败的独立预测因子，最终确定的评分项包含临床和病变特点共6个参数：既往行冠状动脉旁路移植术(1.5分)、既往心肌梗死史(1分)、严重钙化病变(2分)、CTO病变长度超过20 mm(1.5分)、非前降支CTO(1分)和钝形残端(1分)。总分0～1、1<且<3、3≤且<5、≥5分别列为高、中、低和非常低手术成功率组。各组成功率分别为84.9%、74.9%、58%和31.9%(P<0.0001)；其他514例患者用于验证，各难度分组成功率分别为88.3%、73.1%、59.4%和46.2%(P<0.0001)。以最终手术成功为研究终点，即术后残余狭窄<30%，血管再通TIMI血流3级。手术最终成功率为72.5%。
因该研究对象为首次CTO-PCI患者，当前向技术失败后，才会应用逆向导丝技术，且该研究中病例大多应用前向导丝技术，而逆向或杂交技术应用率较低，故该评分不适用于应用逆向或混合技术的中心。
随着技术的发展，CTO-PCI得到很大的提升，尤其是近年部分学者提出的将正向、逆向及ADR三种技术整合而成的杂交技术。而PROGRESS CTO正是一项预测行杂交技术的CTO-PCI成功率的评分。
Christopoulos等[7]分析了全球前瞻性CTO介入研究注册中心的781例CTO-PCI患者的临床和造影特点，其变量包括近端帽显示不清、中等/严重弯曲、回旋支CTO和缺少适合"介入"的侧支，每变量为1分，总分4分。其中，"可介入的侧支"定义为根据术者的判断可行导丝穿过的侧支。CTO-PCI的技术成功定义为CTO成功再血管化，即残余狭窄<30%并前向血流恢复TIMI 3级。该研究最终总成功率为92.9%。
PROGRESS CTO评分与J-CTO评分相似但更简单，有4个而不是5个因素，不包括既往手术失败史，这个因素可能因为在不同中心不同术者的操作而不够可靠。另外，二者研究终点不同，PROGRESS CTO评分是用来预测手术的最终成功的。该研究中病变长度和手术最终成功无明显关联，可能是杂交技术的应用使导丝可以快速安全地通过长闭塞段。尽管二者的预测能力相似，但PROGRESS CTO有以下两个优点：(1)包括了广泛使用的混合技术的关键变量，而J-CTO未提及；(2)不包含某些存在偏倚的参数(例如既往手术失败史，因其严重依赖于术者经验)。这些不同可能反映了CTO-PCI的一些最新进展，例如ADR[8,9]及逆向导丝技术[10,11,12]等的出现，可能提高了复杂CTO病变、长CTO病变的手术效率和成功率。回旋支CTO为CTO-PCI技术成功的独立预测因子，其原因可能是因其弯曲度较高、可供介入的侧支血管较少。相关研究表明，PROGRESS评分预测术后6～7年的全因死亡事件的能力优于J-CTO及CL评分[13]。
不过，研究表明，在预测手术成功方面J-CTO评分优于PROGRESS CTO评分，而后者在一定程度上也可反映手术成功率，同时，手术失败的独立危险因素包括多支血管狭窄>50%、无血管内超声引导和J-CTO评分≥3分[14]。故J-CTO评分可用于预测30 min内导丝成功通过率，而PROGRESS CTO评分可用于指导临床选择介入策略。
该研究也有一定局限性，PROGRESS CTO是一个观察性的注册中心，未对临床事件及造影专门进行评估，故对血管造影特征的评估可能产生术者相关的偏倚，特别是判断有无"可介入的血管"是主观性的，很大程度上取决于术者经验。即使是最优秀的术者，也只有70%～80%的概率可以用导丝和微导管成功通过侧支血管。另外，如果术者无法通过侧支血管，那么将更倾向于认定其为不可介入的侧支。
ORA评分[15]为Galassi等建立的预测前向及逆向导丝技术失败可能性的评分。该评分收集了1名CTO专门术者对1 019例患者行1 073次手术的造影及临床数据，其中应用逆向导丝技术292次(27.2%)，首次PCI者233例(79.8%)，其他59例(20.2%)有既往前向导丝技术失败史。结局终点为取得技术及临床成功。技术成功定义为造影成功(血管最终残余狭窄<20%，术后TIMI血流3级)，临床成功定义为造影成功且住院期间未发生主要不良心血管事件或造影剂相关的肾损伤。研究人群分为第一阶段组(2005年1月至2009年12月，378例)和第二阶段组(2010年1月至2014年12月，641例)，以2：1的比例随机分为两组，一组用于探寻与结局终点相关的危险因素，建立评分系统；另一组用于验证。评分系统根据每个独立预测因子的贝塔系数来分配分数，并将分数相加。结果表明，第二阶段组较第一阶段组的病变更为复杂，但手术成功率较高。预测手术失败的评分项包括年龄≥75岁(1分)、闭塞位于远端(1分)和侧支循环Rentrop等级<2级(2分)。根据总分将手术难度分为4个等级：简单(0分)、中等(1分)、困难(2分)和非常困难(3或4分)，手术成功率依次降低(95.9%、90.6%、87.6%和57.1%)。总的技术成功率和临床成功率分别为75%和68.4%。该评分简单易记，对于利用前向及逆向导丝技术取得技术及临床成功均有较好的预测价值。
CT-RECTOR系统(computed tomography registry of chronic total occlusion revascularization)是一项利用CTO的冠状动脉CT特征对病变进行评分的系统[16]。该研究分析了来自4个中心连续240个CTO病变的术前冠状动脉CT数据，多变量分析显示导丝成功穿过的独立预测因子包括多处病变、钝形闭塞、严重钙化、弯曲、CTO病变时间≥12个月以及手术失败史。每个因子赋值1分，再将分数累加，由此将CTO病变分为4个难度：简单(0分)、中等(1分)、困难(2分)和非常困难(≥3分)。结果显示，有55%的病变导丝在30 min内成功通过。研究终点为导丝穿过时间≤30 min，各组(从简单到非常困难)的成功率分别为95%、88%、57%和22%。与前述研究不同的是，该研究证实了多处病变是预测CTO-PCI难度的独立预测因子，但却并未发现病变长度与30 min内导丝成功通过有关。
KCCT评分系统来自韩国CTO CT多中心注册研究(Korean Multicenter CTO CT Register)，是另一项基于冠状动脉CT造影来预测CTO-PCI难度的评分系统[17]。该研究对684例CTO患者行术前冠状动脉CT造影检查。KCCT评分的独立预测因子包括入口近端钝形纤维帽、近端分支、弯曲、闭塞长度≥15 mm、严重钙化、整个管腔钙化、再次手术以及闭塞时间≥12个月或不详，分别赋值1分。最终30 min内导丝成功通过率为50%。该研究比较了KCCT评分与J-CTO、PROGRESS CTO、CL及CT-RECTOR评分的预测价值。根据KCCT得分，评分由低到高组30 min内导丝穿过的概率由100%降至0%。与其他评分相比，KCCT评分有更好的预测价值。对于KCCT<4分的CTO病变，导丝30 min内成功通过的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为70%、68%、72%、73%和70%，KCCT评分与手术最终成功也密切相关，这些结果在验证组也得到了验证。
CTO-PCI评分系统对预测CTO导丝通过、PCI成功率乃至临床预后有重要意义。综合分析上述6种评分系统的各项预测因子，其中既往PCI手术史、钝性闭塞残端、钙化、弯曲为至少3个评分系统所推荐，除2个基于冠状动脉CT造影的评分系统，PROGRESS评分和ORA评分均显示侧支循环是重要的预测因子(表1)。介入医师在评估CTO病变的难度及预测成功率时需结合各个方面综合考虑，随着CTO介入技术的发展和器械的进步，以及介入医生的经验积累，CTO病变的介入治疗成功率逐步提高，对术者来说，可以根据不同的评分获得多重信息，以做出最优的临床决断。
各类CTO评分总结
各类CTO评分总结
| CTO评分 | 研究人群 | 变量数 | 变量 | 分组 | 研究终点 | PCI成功率 | 适用范围 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 临床 | 造影/CCTA | |||||||
| J-CTO | 494例CTO患者 | 5 | 既往手术史(＋1) | 严重钙化(＋1) | 简单(0分)、中等(1分)、困难(2分)、非常困难(≥3分) | 30 min内导丝成功通过 | 各组成功率分别为97.8%，92.3%，88.4%，73.3% | 一般CTO-PCI成功率的预测 |
| 角度≥45°(＋1) | ||||||||
| 钝形闭塞残端(＋1) | ||||||||
| 闭塞长度>20 mm(＋1) | ||||||||
| CL | 1 657例首次PCI的CTO患者 | 6 | 既往CABG(＋1.5) | 严重钙化(＋2) | 高(0、1)、中等(2)、低(3、4)和非常低(≥5)手术成功率组 | 首次前向技术尝试成功 | 各组成功率分别为85.9%，74.3%，59.1%，37.0% | 一般CTO-PCI成功率的预测 |
| 既往MI(＋1) | 非前降支CTO(＋1) | |||||||
| 钝形闭塞残端(＋1) | ||||||||
| 闭塞长度>20 mm(＋1.5) | ||||||||
| PROGRESS CTO | 781例CTO患者 | 4 | — | 远端纤维帽显示不清(＋1) | 根据分数分为5组(0～5分) | 杂交技术成功 | 总的技术成功率为92.9% | 评估行杂交技术的CTO-PCI成功率 |
| 中或重度弯曲(＋1) | ||||||||
| 回旋支CTO病变(＋1) | ||||||||
| 缺乏可供介入的侧枝(＋1) | ||||||||
| ORA | 单一术者1 019例CTO患者 | 3 | 年龄≥75岁(＋1) | 闭塞位于开口(＋1) | 简单(0)、中等(1)、困难(2)、非常困难(3或4) | 技术和临床成功 | 各组成功率：95.9%，90.6%，87.6%，57.1% | 应用目前先进技术评估成功率 |
| Rentrop等级<2级(＋2) | ||||||||
| CT-RECTOR | 240例CTO-PCI前行CCTA患者 | 6 | 既往手术失败史(＋1) | 多处闭塞(＋1) | 简单(0分)、中等(1分)、困难(2分)、非常困难(≥3分) | 30 min内导丝成功通过 | 各组成功率：95%，88%，57%和22% | 用冠状动脉CT评估CTO-PCI成功率 |
| 闭塞时间≥12个月或不详(＋1) | 钝形闭塞残端(＋1) | |||||||
| 钙化≥50%CSA(＋1) | ||||||||
| 角度≥45°(＋1) | ||||||||
| KCCT | 684例CTO-PCI前行CCTA患者 | 7 | 既往手术失败史(＋1) | 入口近端钝形残端(＋1) | 非常简单(0)、简单(1)、中等(2)、困难(3)、非常困难(≥4) | 30 min内导丝成功通过 | 成功率从100%降至29% | 用冠状动脉CT评估CTO-PCI成功率 |
| 闭塞时间≥12个月或不详(＋1) | 近入口处有侧支(＋1) | |||||||
| 闭塞长度≥15 mm(＋1) | ||||||||
| 角度>45°(＋1)，钙化(0－2) | ||||||||
无
