Value of ACEF score in evaluating revascularization within 6 months after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome

Chi Wei; Haodong Yan; Lihong Xu; Wenyi Guo

doi:10.3969/j.issn.1007-5410.2019.06.004

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• 临床研究 •

ACEF评分对急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗术后6个月内再次血运重建的评估价值

中国心血管杂志, 2019,24(6) : 501-506. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2019.06.004

摘要

目的

探讨年龄、肌酐和射血分数(ACEF)评分对急性冠状动脉综合征(ACS)患者经皮冠状动脉介入(PCI)术后6个月内再次接受PCI血运重建风险的评估价值。

方法

采用回顾性分析方法。纳入2015年1月至2017年12月在空军军医大学第一附属医院接受PCI治疗的1 002例ACS患者，按照PCI术后6个月内是否再次接受PCI血运重建分为病例组489例和对照组513例。收集患者的临床资料，包括性别、年龄、心血管病史、糖尿病史、吸烟史、GRACE评分、心率、收缩压、心电图、超声心动图、心功能、冠状动脉造影结果和服用药物情况。计算患者ACEF评分，并根据评分结果将患者进行分层(低分：ACEF≤1，中分：1<ACEF≤1.3，高分：ACEF>1.3)。比较不同ACEF评分分层患者的临床资料和造影结果，并采用Kaplan-Meier生存分析法比较不同分层ACS患者PCI术后6个月内再次血运重建的发生情况。

结果

病例组患者的ACEF评分显著高于对照组(1.18±0.34比1.05±0.32，t＝6.235，P<0.01)。在不同ACEF评分分层中，病例组患者更年轻、有心肌梗死病史的更多、吸烟的更多、GRACE评分更高、心电图ST段改变者更多(均为P<0.05)。在ACEF≤1分层中，病例组患者服用阿司匹林(P＝0.023)和氯吡格雷(P<0.01)的比例较少；在1<ACEF≤1.3分层中，病例组患者高血压比例较高(P＝0.021)，服用阿司匹林比例较小(P＝0.014)；在1<ACEF≤1.3和ACEF>1.3分层中，病例组患者糖尿病比例较高(均为P<0.01)。ACEF评分越高，ACS患者PCI术后6个月内再次血运重建的风险越高(P<0.01)。

结论

ACEF评分可用于评估ACS患者PCI术后6个月内再次接受PCI血运重建的风险。

引用本文: 尉驰, 闫浩东, 徐力红, 等. ACEF评分对急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗术后6个月内再次血运重建的评估价值 [J] . 中国心血管杂志, 2019, 24(6) : 501-506. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2019.06.004.

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急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是全球发病率和死亡率均排名前几位的疾病^[1]。ACS患者出现不良事件的风险因合并症如糖尿病、慢性肾脏疾病或年龄以及心肌缺血程度而大不相同^[2,3,4,5,6]。而再次血运重建是在ACS患者中普遍、昂贵但可预防的结果^[7]，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是ACS患者选择性和急性环境下最常见的血运重建形式。ACS患者PCI术后早期再次血运重建仍很普遍。因此，风险分层和早期评估对临床决策和管理至关重要。年龄、肌酐和射血分数评分(age, creatinine and ejection fraction score，ACEF评分)是一个简单的、"老"的风险评估工具，最初应用于择期冠状动脉旁路移植术患者的术前评估。但这员"老将"最近又焕发出了新的活力，在近期研究中，ACEF评分被发现可用于患者PCI术后的风险评估。但是，目前国内有关ACEF评分用于ACS患者PCI术后再次接受PCI血运重建风险评估的研究十分有限。因此，本研究旨在探讨ACEF评分在ACS患者再次接受PCI血运重建风险中的评估价值。

1　对象和方法

1.1　研究对象

本研究为回顾性研究。入选2015年1月至2017年12月在空军军医大学第一附属医院心血管内科行PCI术的ACS患者1 002例，其中男性747例，女性255例，年龄39～79岁，平均(59.8±9.7)岁。所有入选患者均于入院当天诊断为ACS，包括ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)236例、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI)95例和不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UA)671例。排除标准：(1)首次入院后未接受PCI；(2)因分次PCI手术策略而再入院治疗；(3)临床资料缺失。

1.2　诊断依据

STEMI诊断标准：肌钙蛋白>99^th正常参考值上限或肌酸激酶同工酶>99^th正常参考值上限的动态改变，心电图表现为ST段弓背向上抬高或新出现的左束支传导阻滞，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛、超声心动图显示节段性室壁活动异常、冠状动脉造影异常。NSTEMI诊断标准：肌钙蛋白>99^th正常参考值上限或肌酸激酶同工酶>99^th正常参考值上限的动态改变，并同时伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛，心电图表现为新发的ST段压低或T波低平、倒置，超声心动图显示节段性室壁活动异常，冠状动脉造影异常。UA诊断标准：肌钙蛋白阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性ST段压低或T波低平、倒置。

1.3　资料收集

在空军军医大学第一附属医院病历系统中收集患者的临床资料，包括性别、年龄、心血管病史、糖尿病史、吸烟史、心率、收缩压、心电图、超声心动图、心功能、冠状动脉造影结果和服用药物情况，计算患者ACEF评分和GRACE评分，ACEF＝年龄/左心室射血分数＋1(如果肌酐>176 mmol/L)。

1.4　分组分层

将入选患者按PCI术后6个月内是否再次接受PCI血运重建分为病例组489例和对照组513例。再根据ACEF评分对两组患者进行分层：低分：ACEF≤1；中分：1<ACEF≤1.3；高分：ACEF>1.3。

1.5　统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。符合正态分布的计量资料用±s表示；非正态分布的计量资料用M(Q₁，Q₃)表示。计数资料用百分构成比表示。采用倾向性评分匹配的方法对患者的临床基线资料进行匹配，采用决策树算法计算ACEF评分的最佳截止值。两组间比较采用卡方检验及Mann-Whitney U检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis检验，采用Kaplan-Meier生存分析法估计不同ACEF评分的ACS患者PCI术后6个月内再次接受PCI血运重建的累积发生率，并使用对数秩检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　基线临床资料

入选患者的基线临床资料见表1，经倾向性评分匹配后，病例组的ACEF评分显著高于对照组，且有心肌梗死病史的患者更多。

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表1

患者的基线临床资料

表1

患者的基线临床资料

项目		总体(1 002例)	病例组(489例)	对照组(513例)	t/χ²值	P值^a
男性[例(%)]		747(74.6)	365(74.6)	382(74.5)	0.18	0.672
年龄(±s，岁)		59.8±　9.7	59.8±　9.8	59.0±　9.7	1.29	0.126
病史[例(%)]
	心肌梗死	295(29.4)	210(42.9)	85(16.6)	83.841	<0.01
	心力衰竭	4(0.4)	3(0.6)	1(0.2)	1.103	0.294
	心房颤动	16(1.6)	8(1.6)	8(1.6)	0.009	0.923
	高血压	487(48.6)	229(46.8)	258(50.3)	1.201	0.273
	糖尿病	229(22.9)	123(25.2)	106(20.7)	2.863	0.091
吸烟[例(%)]		342(34.1)	173(35.4)	169(32.9)	0.44	0.416
有心肌梗死或冠心病家族史[例(%)]		63(6.3)	27(5.5)	36(7.0)	0.951	0.329
GRACE评分(±s)		135.88±27.46	136.59±27.44	135.86±27.53	0.42	0.21
ACEF评分(±s)		1.15±　0.3	1.18±　0.34	1.05±　0.32	6.235	<0.01
收缩压(±s，mmHg)		129.31±19.27	129.29±19.21	129.33±19.47	0.033	0.62
心率(±s，次/min)		74.22±11.06	74.19±11.29	74.24±11.16	0.07	0.442
心电图ST段改变[例(%)]		314(31.3)	162(33.1)	152(29.6)	1.425	0.233
射血分数(±s，%)		53.46±　7.24	53.39±　7.42	53.53±　6.99	0.308	0.312
NYHA心功能分级[例(%)]					3.085	0.078
	Ⅰ	272(27.1)	125(25.6)	147(28.7)
	Ⅱ	639(63.8)	307(62.8)	332(64.7)
	Ⅲ	83(8.3)	52(10.6)	31(6.0)
	Ⅳ	8(0.8)	5(1.0)	3(0.6)
病变血管[例(%)]
	左回旋支	406(40.5)	201(41.1)	205(40.0)	0.136	0.713
	左前降支	823(82.1)	402(82.2)	421(82.1)	0.003	0.953
	右冠状动脉	315(31.4)	159(32.5)	156(30.4)	0.515	0.473
服药情况[例(%)]
	阿司匹林	954(95.2)	461(94.3)	493(96.1)	1.833	0.176
	氯吡格雷	664(66.3)	312(63.8)	352(68.6)	2.594	0.107
	替格瑞洛	285(28.4)	141(28.8)	144(28.1)	0.072	0.789
	β受体阻滞剂	851(84.9)	412(84.3)	439(85.6)	0.342	0.559
	钙离子通道拮抗剂	173(17.3)	75(15.3)	98(19.1)	2.486	0.115
	血管紧张素转换酶抑制剂	848(84.6)	412(84.3)	436(85.0)	0.104	0.747
	他汀类药物	958(95.6)	466(95.3)	492(95.9)	0.222	0.638
	利尿剂	58(5.8)	32(6.5)	26(5.1)	1.000	0.317

注：^a为病例组与对照组比较

2.2　不同ACEF评分分层患者比较

在不同ACEF评分分层中，病例组患者更年轻、有心肌梗死病史的更多、吸烟的更多、GRACE评分更高、心电图ST段改变者更多。在ACEF≤1分层中，病例组患者服用阿司匹林、氯吡格雷的患者较少；在1<ACEF≤1.3分层中，病例组患者的高血压比例较高，服用阿司匹林的患者较少；在1<ACEF≤1.3和ACEF>1.3组中，病例组患者的糖尿病比例较高。见表2、表3。

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表2

不同ACEF评分分层比较

表2

不同ACEF评分分层比较

项目		病例组(489例)			P值	对照组(513例)			P值
项目		ACEF≤1(144例)	1<ACEF≤1.3(243例)	ACEF>1.3(102例)	P值	ACEF≤1(173例)	1<ACEF≤1.3(255例)	ACEF>1.3(85例)	P值
男性[例(%)]		121(84.0)	156(64.2)	88(86.3)	<0.01	150(86.7)	172(67.5)	60(70.6)	<0.01
年龄[M(Q₁，Q₃)，岁]		56(47，56)	66(65，75)	76(76，84)	<0.01	58(50，60)	60(57，67)	73(69，78)	<0.01
病史[例(%)]
	心肌梗死	55(38.2)	96(39.5)	59(57.8)	<0.01	25(14.5)	39(15.3)	21(24.7)	0.085
	高血压	49(34.0)	130(53.5)	50(49.0)	<0.01	77(44.5)	131(51.4)	50(58.8)	0.086
	糖尿病	25(17.4)	64(26.3)	34(33.3)	0.015	33(19.1)	50(19.6)	23(27.1)	0.278
吸烟[例(%)]		51(35.4)	83(34.2)	39(38.2)	0.77	58(33.5)	89(34.9)	22(25.9)	0.303
GRACE评分[M(Q₁，Q₃)]		132(111，134)	159(137，173)	163(161，186)	<0.01	107(107，120)	125(101，128)	159(92，166)	<0.01
收缩压[M(Q₁，Q₃)]		110(100，125)	128(110，130)	130(130，144)	<0.01	130(116，160)	140(137，156)	135(125，150)	<0.01
心电图ST段改变[例(%)]		21(14.6)	93(38.3)	48(47.1)	<0.01	31(17.9)	72(28.2)	49(57.6)	<0.01
病变血管[例(%)]
	左回旋支	58(40.3)	106(43.6)	37(36.3)	0.436	72(41.6)	99(38.8)	34(40)	0.845
	左前降支	120(83.3)	202(83.1)	90(78.4)	0.533	139(80.3)	207(81.2)	75(88.2)	0.261
	右冠状动脉	45(31.3)	82(33.7)	32(31.4)	0.847	43(24.9)	82(32.2)	31(36.5)	0.083
ACEF评分[M(Q₁，Q₃)]		0.93(0.92，0.93)	1.17(1.08，1.27)	1.42(1.31，1.61)	<0.01	0.96(0.89，0.98)	1.07(1.03，1.13)	1.5(1.32，1.5)	<0.01
服药情况[例(%)]
	阿司匹林	130(90.3)	236(97.1)	95(93.1)	0.017	167(96.5)	246(96.5)	80(94.1)	0.585
	氯吡格雷	89(61.8)	149(61.3)	74(72.5)	0.118	120(69.4)	162(63.5)	70(82.3)	<0.01
	替格瑞洛	34(23.6)	77(31.7)	30(29.4)	0.235	42(24.3)	72(28.2)	30(35.3)	0.18
	β受体阻滞剂	121(84.0)	201(82.7)	90(88.2)	0.437	147(84.9)	217(85.1)	75(88.2)	0.746
	钙离子通道拮抗剂	25(17.4)	32(13.2)	18(17.6)	0.416	29(16.8)	48(18.8)	21(24.7)	0.308
	ACEI/ARB	119(82.6)	198(81.5)	85(83.3)	0.907	143(82.7)	229(89.8)	64(75.3)	<0.01
	他汀类药物	134(93.1)	237(97.5)	95(93.1)	0.068	168(97.1)	246(96.5)	78(91.8)	0.102
	利尿剂	6(4.2)	20(8.2)	6(5.9)	0.282	6(3.5)	11(4.3)	9(10.6)	0.037

注：ACEI/ARB：血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂

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表3

病例组与对照组不同ACEF评分分层后所得P值

表3

病例组与对照组不同ACEF评分分层后所得P值

项目		ACEF≤1	1<ACEF≤1.3	ACEF>1.3
男性		0.125	0.021	<0.01
年龄		0.013	<0.01	<0.01
病史
	心肌梗死	<0.01	<0.01	<0.01
	高血压	0.26	0.021	0.063
	糖尿病	0.41	<0.01	<0.01
吸烟		0.036	<0.01	<0.01
GRACE评分		<0.01	<0.01	<0.01
收缩压		0.3	0.031	0.133
心电图ST段改变		<0.01	<0.01	<0.01
病变血管
	左回旋支	<0.01	<0.01	<0.01
	左前降支	<0.01	0.03	0.185
	右冠状动脉	<0.01	<0.01	<0.01
ACEF评分		0.169	0.46	<0.01
服药情况
	阿司匹林	0.023	0.014	0.75
	氯吡格雷	<0.01	0.32	0.189
	替格瑞洛	0.2	<0.01	<0.01
	β受体阻滞剂	0.351	0.582	0.349
	钙离子通道拮抗剂	0.612	0.07	0.356
	ACEI/ARB	0.321	<0.01	0.169
	他汀类药物	0.329	0.2	0.36
	利尿剂	0.092	<0.01	<0.01

注：ACEI/ARB：血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂

2.3　不同ACEF评分患者再次接受血运重建的累积发生率

ACEF评分越高，ACS患者PCI术后6个月内再次接受血运重建的风险也越高。图1为根据不同ACEF评分估计的ACS患者PCI术后6个月内再次接受血运重建事件的累积发生率(Log-rank P<0.001)。

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图1

不同ACEF评分患者再次接受血运重建的危险函数

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图1

不同ACEF评分患者再次接受血运重建的危险函数

3　讨论

PCI是ACS血运重建的一种重要手术方法，因其创伤小、术后恢复快、术后效果好等特点，近年来的应用呈上升趋势^[8]。我们在临床工作中发现，ACS患者PCI术后再次接受PCI血运重建的情况比较常见。目前专门预测再次PCI血运重建的评分系统比较少，而且计算相对复杂，应用程度不高。ACEF评分作为一员"老将"，在近期研究中，被发现可用于患者PCI术后的不良心血管事件发生风险、死亡率和心肌梗死风险的评估，慢性完全闭塞病变患者PCI术前的风险评估，急性心肌梗死患者PCI术后1年死亡率的评估等^[9,10]，它是否有可能在新的领域开拓一片天地值得我们期待。

我们的主要研究结果：(1)PCI术后再次接受血运重建患者的ACEF评分较高；(2)在不同ACEF评分分层中，PCI术后再次接受血运重建患者的表现不同；(3)ACEF评分越高，ACS患者PCI术后6个月内再次接受血运重建的风险也越高。虽然ACEF评分仅使用了3个简单的变量进行计算，但年龄、LVEF及肌酐水平均是众所周知的PCI术的危险因素^[11,12,13]。仅包含3个变量的ACEF评分具有易于计算的优点，并且当用于不良事件发生数量较少的人群时，可以避免对许多独立变量的过拟合。随着年龄增长，患者动脉粥样硬化程度更加进展，合并疾病增多，各脏器功能减退更加明显，出现并发症机会增加，增加了再入院机会；由于PCI术中需使用对比剂，对于潜在肾功能异常患者有增加肾功能进一步减退的风险，增加出现对比剂肾病的发生率，从而延长住院时间，增加再入院的可能性；LVEF是ACS患者PCI术预后不良的重要影响因素，LVEF越低，风险越高，出现并发症的可能性越高。三者联用，具有良好的代表性。而且在Wykrzykowska等^[14]的研究中提出，与SYNTAX评分相比，ACEF评分是更好的预测心原性死亡和心肌梗死的风险模型。Lee等^[15]的研究探讨了ACEF评分预测急性心肌梗死患者PCI术后1年死亡率的价值，发现仅使用3个风险因子模型获得了良好的性能，然而增加更多潜在风险因素并不能提高风险模型的准确性。这表明越简单的风险模型在某种程度上越不简单。仅使用3个危险因素可预测不良事件发生风险的观念似乎与采用多个临床变量提高风险模型准确性的共同假设相冲突^[16]，然而，在风险模型中加入太多的变量其目的是创建"最优模型"，但最终结果有可能导致统计的过度拟合和不稳定。一个简单的模型有时可能会胜过更复杂的模型。虽然一些持反对意见者认为，故意限制模型的复杂性在问题显然很复杂的情况下是无用的，但"简约法则"概念表明，与复杂模型具有相同精度水平的简单模型应该是我们的第一选择^[17,18]。此外，ACEF评分由客观测量的变量组成，不包括任何可能易于在观察者之间产生变异的分类二元风险因子，而包含这类因子的最终风险评分可能会根据观察者的判断而有所不同，但这种情况不可能在ACEF评分中发生^[19]。

本研究中也存在一些不足：第一，本研究为单中心研究，入选患者虽然来自不同省份，但主要集中在中国西北部，不能代表整个中国的患者群体，所得结果未来需要多中心、大样本的试验数据进一步研究和验证；第二，我院是西北地区顶尖的医疗机构，所以到我院就诊的患者绝大多数病情较为严重，分析结果不能充分反映不同严重程度ACS患者PCI术后的真实情况；第三，病例资料不全的患者未纳入病例组或对照组中进行分析，如果这些患者的数据包括在最终分析中，结果可能会更全面。

综上所述，ACEF评分是ACS患者PCI术后6个月内再次接受PCI血运重建的一种简便评估工具。我们可以在ACS患者PCI术后出院时采用这种方法进行简单评价，安排患者及时门诊就诊咨询，及时处理新出现的问题，从而减少患者不必要的再入院行PCI血运重建的可能。

利益冲突

利益冲突：

无

参　考　文　献

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贡献者信息

尉驰

710061　西安，空军军医大学第一附属医院心血管内科

闫浩东

710061　西安，空军军医大学第一附属医院心血管内科

徐力红

102102　北京，中国人民解放军32311部队卫生连

郭文怡

710061　西安，空军军医大学第一附属医院心血管内科

通信作者

郭文怡

710061　西安，空军军医大学第一附属医院心血管内科

Email：guowenyi@tom.com

关键词

年龄、肌酐和射血分数评分; 急性冠状动脉综合征; 血管成形术，经腔，经皮冠状动脉; 病人再入院;

利益冲突

利益冲突：无

历史

出版日期：2019-12-25

收稿日期：2019-04-01

本文编辑

谭潇

Clinical Research

Value of ACEF score in evaluating revascularization within 6 months after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome

Chi Wei, Haodong Yan, Lihong Xu, Wenyi Guo

Published 2019-12-25

Cite as Chin J Cardiovasc Med, 2019,24(6): 501-506. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2019.06.004

Abstract

Objective

To explore the value of Age, Creatinine and Ejection Fraction Score (ACEF Score) in assessing the risk of revascularization within 6 months after percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with acute coronary syndrome (ACS).

Methods

This was a retrospective study. The 1 002 ACS patients who received PCI in the First Affiliated Hospital of Air Force Medical University from January 2015 to December 2017 were divided into case group and control group according to whether PCI revascularization was performed within 6 months. We collected the patients' clinical data, including gender, age, cardiovascular history, diabetes history, smoking history, GRACE score, heart rate, systolic blood pressure, electrocardiogram, echocardiography, cardiac function, coronary angiography results and drug use. The ACEF score was calculated and the patients were stratified according to the score results (low score: ACEF≤1, middle score: 1<ACEF≤1.3, high score: ACEF>1.3). The clinical data and angiographic results of patients with different ACE stratification were compared. Kaplan-Meier survival analysis was used to compare the occurrence of revascularization within 6 months after PCI in ACS patients with different layers.

Results

The ACEF score of patients in the case group was significantly higher than that of the control group (1.18±0.34 vs. 1.05±0.32, t=6.235, P<0.01). In different ACEF grading, patients in the case group were younger, had more history of myocardial infarction, smoked more, had higher GRACE scores, and had more ST segment changes in ECG (all P<0.05). In ACEF≤1 group, the proportion of patients taking aspirin (P=0.023) and clopidogrel (P<0.01) was less in the case group. In the 1<ACEF≤1.3 group, the proportion of hypertension was higher in the case group (P=0.021), and the proportion of taking aspirin (P=0.014) was smaller in the case group. Among the 1<ACEF<1.3 and ACEF>1.3 groups, the proportion of diabetes mellitus was higher in the case group (both P<0.01). The higher the ACEF score, the higher the risk of readmission in ACS patients 6 months after PCI (P<0.01).

Conclusions

ACEF score can be used to assess the risk of revascularization in ACS patients within 6 months after PCI.

Key words:

Age, creatinine and ejection fraction score; Acute coronary syndrome; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Patient readmission

Contributor Information

Chi Wei

Department of Cardiology, First Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University, Xi'an 710061, China

Haodong Yan

Department of Cardiology, First Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University, Xi'an 710061, China

Lihong Xu

Hygiene Company in the 32311 Troops of the Chinese People's Liberation Army, Beijing 102102, China

Wenyi Guo

Department of Cardiology, First Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University, Xi'an 710061, China

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