探讨血清生物标记物与冠心病合并心力衰竭患者的健康相关生活质量(HRQOL)之间的相关性。
收集2014—2017年于榆林市第一医院治疗的482例冠心病合并心力衰竭患者的临床资料，包括血清N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素6(IL-6)、甲状腺激素(rT3、FT3、FT4)水平，采用中文版明尼苏达州心力衰竭生活质量问卷(MLHFQ)评价患者的HRQOL，并通过单因素及多因素分析比较HRQOL与血清标记物的相关性。
482例患者的MLHFQ总分为31.0±12.5，其中身体维度评分为12.5±5.4，情绪维度评分为8.7±3.2。经单因素及多因素分析后，较低水平的hs-CRP(β＝－0.107，P<0.01)和IL-6(β＝－0.106，P <0.01)与MLHFQ情绪恶化独立相关，较低水平的IL-6(β＝－0.101，P＝0.01)与MLHFQ总体恶化独立相关。但NT-proBNP、甲状腺激素水平与MLHFQ总分、身体维度和情绪维度评分均无相关性。左室射血分数与MLHFQ总分呈显著负相关(r＝－0.439，P<0.01)。
较低的血清炎症标记物水平与冠心病合并心力衰竭患者的较差HRQOL相关。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表本刊编辑委员会的观点。
冠心病是全球范围内致死和致残的主要疾病，同时也是心力衰竭进展的主要原因[1]。而心力衰竭患者易受到躯体上、功能上和情绪上的困扰，导致与健康相关的生活质量(health-related quality of life，HRQOL)明显降低，而HRQOL与患者的疾病进展和治疗效果密切相关[2]。在合并心力衰竭的冠心病患者中，已发现多种因素对HRQOL具有负面影响，如心功能状态、运动能力下降、焦虑和抑郁症状等[3,4]。但这些因素难以对HRQOL状态进行量化评估，因此寻找能够有效反映冠心病患者HRQOL的生物学标记物，对改善冠心病患者的生活质量具有重要的临床价值。近年来，人们越来越关注血清学标记物在心血管疾病患者预后和临床结局中的作用[5]。但针对冠心病合并心力衰竭患者的HRQOL评估价值目前尚无报道，因此本研究旨在探讨冠心病合并心力衰竭患者的血清学标记物与HRQOL的相关性。
本研究为横断面研究。纳入2014—2017年于榆林市第一医院治疗的冠心病合并心力衰竭患者482例，其中男性361例，女性121例，年龄42～79岁，平均(58.2±12.6)岁。纳入标准：(1)年龄大于18周岁；(2)有冠心病病史，根据病史、心电图、超声心动图或冠状动脉造影检查，同时符合《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》中关于冠心病的诊断标准[6]和《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中关于心力衰竭的诊断标准[7]；(3)临床资料完整，包括血清甲状腺激素中的反三碘甲状腺原氨酸(reverse triiodothyronine，rT3)、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)和游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)以及N末端B型利钠肽原(N-terminal pro B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)、高敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)和白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)水平等；(4)患者独立完成中文版明尼苏达州心力衰竭生活质量问卷(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ)。排除标准：(1)合并认知或交流障碍；(2)伴有严重合并症；(3)合并甲状腺功能异常；(4)急性感染或慢性感染；(5)不愿参与本研究。本研究经医院伦理委员会批准(伦理批号：LL-2013-12)，并经患者及其家属签署知情同意书。
收集所有患者的人口统计学资料(年龄、性别)、临床资料(心功能Killip分级、急性冠状动脉综合征类型)和冠心病危险因素(体质指数、肺动脉高压)等，并收集患者入院时基线水平的实验室检查结果，包括血清甲状腺激素(rT3、FT3、FT4)、NT-proBNP、hs-CRP和IL-6水平。
采用中文版MLHFQ进行评价(Cronbach α值为0.87)[8]，包括身体维度(8个条目)、情绪维度(5个条目)和其他维度(8个条目)共21个条目，涉及症状、社会经济、体力和情绪方面的限制性条目，每个条目0～5分，分别表示最好至最差，各条目分值相加得出总分，总分范围为0～105分，得分越高表示患者的生活质量越差。
采用医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)进行评估(Cronbach α值为0.86)[9]，由焦虑和抑郁两个分量表组成，共14个条目，每个条目0～3分，分别表示最好至最差，各条目分值相加得出总分，焦虑和抑郁的总分范围均为0～21分，得分越高表示患者的焦虑或抑郁症状越严重。
采用SPSS 21.0统计软件进行分析。计量资料以
±s表示，计数资料用百分构成比表示。通过单因素回归分析确定甲状腺激素(rT3、FT3、FT4)、NT-proBNP、hs-CRP和IL-6与HRQOL的相关性，并对单因素分析中存在统计学差异的指标纳入多因素回归分析中，并对性别、年龄、Killip分级、HADS评分等进行校正。通过Pearson相关分析比较左室射血分数与MLHFQ的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。
482例患者中，40.5%(195例)属于肥胖(体质指数≥28 kg/m2)，心绞痛占32.6%、急性心肌梗死占67.4%，25.7%、60.0%和14.3%的患者Killip分级分别为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级，无Killip Ⅳ级患者，85.9%(414例)的患者为左心室收缩功能正常至轻度障碍(左室射血分数>40%)。总体上，482例患者的MLHFQ总分为31.0±12.5，其中身体维度评分为12.5±5.4，情绪维度评分为8.7±3.2(表1)。
入组患者的一般资料
入组患者的一般资料
| 项目 | 数据(482例) | |
|---|---|---|
年龄( ±s，岁) | 58.2± 12.6 | |
| 男性[例(%)] | 361(74.9) | |
| BMI≥28 kg/m2[例(%)] | 195(40.5) | |
| ACS分型[例(%)] | ||
| 心绞痛 | 157(32.6) | |
| 急性心肌梗死 | 325(67.4) | |
| Killip分级[例(%)] | ||
| Ⅰ | 124(25.7) | |
| Ⅱ | 289(60.0) | |
| Ⅲ | 69(14.3) | |
| 高血压[例(%)] | ||
| 无 | 92(19.1) | |
| 1级 | 36(7.5) | |
| 2级 | 312(64.7) | |
| 3级 | 42(8.7) | |
LVEF( ±s，%，) | 58.6± 10.2 | |
HADS评分( ±s，分) | 10.2±3.5 | |
MLHFQ评分( ±s，分) | ||
| 总分 | 31.0± 12.5 | |
| 身体维度 | 12.5±5.4 | |
| 情绪维度 | 8.7±3.2 | |
实验室检查( ±s) | ||
| NT-proBNP(ng/L) | 279±124.3 | |
| hs-CRP(mg/dl) | 0.27±0.12 | |
| IL-6(pg/ml) | 4.28±1.24 | |
| rT3(ng/ml) | 0.32±0.14 | |
| FT3(pg/ml) | 2.83±0.49 | |
| FT4(pg/ml) | 12.93±2.87 | |
注：BMI：体质指数；ACS：急性冠状动脉综合征；LVEF：左室射血分数；HADS：医院焦虑抑郁量表；MLHFQ：明尼苏达州心力衰竭生活质量问卷；NT-proBNP：N末端B型利钠肽原；hs-CRP：高敏C反应蛋白；IL-6：白细胞介素6；rT3：反三碘甲状腺原氨酸；FT3：游离三碘甲状腺原氨酸；FT4：游离甲状腺素
在单因素分析中，较低水平的炎症标记物包括hs-CRP和IL-6与MLHFQ情绪维度相关，而较低水平的IL-6与MLHFQ总分升高有关。进一步通过多因素分析后发现，较低水平的hs-CRP(β＝－0.107，P<0.01)和IL-6(β＝－0.106，P<0.01)与MLHFQ情绪恶化独立相关，较低水平的IL-6(β＝－0.101，P＝0.01)与MLHFQ总体恶化独立相关。但NT-proBNP、甲状腺激素水平与MLHFQ总分、身体维度和情绪维度评分均无相关性，见表2。
与HRQOL相关的独立因素分析[β值(P值)]
与HRQOL相关的独立因素分析[β值(P值)]
| 指标 | 总分 | 身体维度评分 | 情绪维度评分 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 单因素 | 多因素 | 单因素 | 多因素 | 单因素 | 多因素 | |
| N末端B型利钠肽原 | －0.013(0.77) | — | 0.031(0.50) | — | －0.083(0.08) | — |
| 高敏C反应蛋白 | －0.044(0.34) | — | 0.007(0.87) | — | －0.093(0.04) | －0.107(<0.01) |
| 白细胞介素6 | －0.090(0.04) | －0.101(0.01) | －0.028(0.76) | — | －0.123(0.07) | －0.106(<0.01) |
| 反三碘甲状腺原氨酸 | 0.025(0.44) | — | 0.017(0.33) | — | －0.005(0.93) | — |
| 游离三碘甲状腺原氨酸 | －0.060(0.19) | — | －0.087(0.13) | — | －0.084(0.07) | — |
| 游离甲状腺素 | 0.066(0.15) | — | 0.072(0.13) | — | 0.059(0.25) | — |
注：多因素分析中对性别、年龄、Killip分级、HADS评分等进行了校正
Pearson相关分析发现，患者的左室射血分数与HRQOL呈线性相关性，左室射血分数与MLHFQ总分呈显著负相关(r＝－0.439，P<0.01)。
本研究首次证实了血清较低水平的hs-CRP和IL-6与HRQOL情绪恶化有关，并且较低水平的IL-6与冠心病合并心力衰竭患者的总体HRQOL降低密切相关。但血清NT-proBNP、甲状腺激素水平等与HRQOL并无明显相关性。
血清炎症标记物水平的增加，如hs-CRP和IL-6等与心血管疾病发作风险增加有关[10]。而Lindmark等[11]的研究提出，血清IL-6水平低于5 pg/ml的不稳定型心绞痛患者的死亡风险增加，而血清IL-6水平维持在5 pg/ml患者的预后更好，表明过低的血清IL-6水平也不利于冠心病患者的疾病预后。虽然目前的研究多认为，高于正常水平的血清炎症标记物是临床不良预后的重要预测因子，但本研究则发现血清炎症标记物水平维持在正常范围内可能在冠心病心力衰竭期对HRQOL具有保护性作用，但正常水平的hs-CRP和IL-6如何促进冠心病合并心力衰竭患者的情绪稳定仍需要进一步探索。
也有研究发现，心理压力导致健康人群和冠心病患者的血清炎症标记物水平升高[12]。结合本研究发现，过低的炎症标记物水平导致患者的情绪恶化风险增加。因此，仍需要进一步阐述认知和精神症状在炎症标记物和HRQOL中的联系，从而探索炎症治疗或心理干预是否可以改善高风险冠心病合并心力衰竭患者的HRQOL预后。
甲状腺激素是以患者为导向的健康状态的重要预测因子，例如甲状腺激素水平的降低与急性心肌梗死后的神经精神症状的加重、HRQOL的降低、心功能的降低程度密切相关[13,14]。在以往的研究中，基于SF-36健康生活质量问卷调查发现，未合并甲状腺疾病的冠心病患者血清中较低甲状腺激素水平与疲劳症状严重程度加重、生活交际能力降低有关[15]。而针对原发性脑肿瘤患者的研究表明，血清FT3和TSH水平的降低与HRQOL降低相关，而与肿瘤组织病理学类型、年龄、性别和功能状态等无关[16]。此外，冠心病患者在ACS发作后的稳定期内，较低水平的FT3与患者的认知能力降低密切相关[17]。与前述研究相反，本研究中并未发现甲状腺激素水平与HRQOL之间的相关性，这可能与HRQOL评估所采用的量表不同或研究对象不同有关。本研究主要采用MLHFQ量表对冠心病合并心力衰竭患者进行HRQOL评估，该量表在1992年首次提出并广泛应用于心力衰竭患者的生活质量评估[18]，与其他量表相比，该量表对心力衰竭患者的HRQOL评估更具有针对性，并且评估一致性和稳定性较高，更适合于判断心力衰竭患者的HRQOL，还可对患者的治疗计划和预后判断提供指导。
NT-proBNP是心力衰竭的重要标志物，也是心血管不良预后的重要预测因子[19]，但本研究并未发现NT-proBNP与冠心病合并心力衰竭患者的HRQOL的相关性，这表明NT-proBNP与HRQOL的相关性不强。
综上所述，本研究显示较低水平的血清炎症标记物与冠心病合并心力衰竭患者的HRQOL降低有关，包括情绪恶化和总体生活质量降低，维持炎症标记物在正常水平对改善冠心病合并心力衰竭患者的HRQOL预后可能具有显著促进作用。但由于本研究仅为单中心研究，并且评估的血清标记物较为局限，因此仍需要进一步扩大病例数、增加血清标记物检测类型并结合动态监测、预后评估等进一步证实结论。
利益冲突：无
