Fried评估法^[14]是临床应用相对广泛的FS评估方法，满足以下5条中3条或以上为FS: ①不明原因体重下降；②疲乏；③握力下降；④行走速度下降；⑤躯体活动降低(体力活动下降)。若满足1项或2项为FS前期。但Fried评估法有一些局限性，①未纳入社会心理因素；②躯体活动减少(体力活动下降)和疲乏的评价不客观。

FI是最常用的FS评估量表之一，其评价指标数量超过30个，包括临床症状、体征、辅助检查、躯体功能和社会心理等。研究发现，其对残疾、死亡的预测效能优于FRAIL量表^[15]。但是，FI的评估太复杂和繁琐，故限制了其临床应用。

FRAIL量表由国际老年营养学会提出^[16]，评估内容主要包括：①疲惫，即过去1个月总是或大部分时间感觉疲惫；②耐力下降，即独立上下10级台阶的能力受限；③行走能力下降，即独立行走100 m的能力受限；④多种疾病共存，即≥5种慢性疾病；⑤体重减轻，即最近1年体重下降>5%。每项1分，总分0～5分，0分为健康状态，1～2分为FS前期，≥3分为FS。研究发现，FRAIL量表和Fried评估法在识别FS和预测死亡风险等有相似的准确率，且均简单易行，故FRAIL量表较适合在养老机构应用^[16]。

FS与CHF常常并存且相互促进，二者有共同的发病机制，包括慢性炎症(白介素6、C反应蛋白、肿瘤坏死因子α等炎症因子)及氧化应激等因素(图1)。同时，FS也与许多心血管疾病的不良预后相关。随年龄增加，心血管系统发生一系列改变，包括动脉粥样硬化、收缩压升高、舒张压降低、脉压增大、舒张早期充盈率减慢、冠状动脉舒张期灌注减少和最大心输出量减少等，导致老年人的生理储备明显下降，在应激状态下更容易发生不良心血管事件^[20,21]。

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图1

慢性心力衰竭患者合并衰弱的病理生理机制

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慢性心力衰竭患者合并衰弱的病理生理机制

CHF患者通常与FS患者有较多共病，包括脑衰竭综合征(谵妄和痴呆)、抑郁症、跌倒、体位性低血压、尿失禁、营养不良、感觉剥夺、多重用药和缺乏社会支持。Ates Bulut等^[22]回顾性分析了2 816例CHF患者，所有患者均通过全面的老年医学评估。发现多重用药发生率为54.5%，尿失禁为47.6%，营养不良为9.6%，抑郁症为35.1%，痴呆症为21.6%，跌倒率为33.6%，肌少症为31.7%。当所有参与者按照年龄分为三组(60～69岁、70～79岁和≥80岁)时，除抑郁症外，所有综合征均随年龄而显著增加。在≥80岁年龄组中，有48%的CHF患者同时具有4个以上的综合征。越来越多的证据表明，在老年CHF患者中合并症数量多是导致不良临床结局的主要原因。研究证实，在所有CHF住院患者中，合并症≥5个的老年患者占40%^[23,24]。此外，住院风险随着合并症数量的增加而大大增加(P<0.0001)^[25]。

老年CHF患者，胃肠道常处于淤血状态，导致肠道功能减退，影响营养物质的摄取、消化和吸收，常表现为贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、电解质紊乱等，而发生再住院、跌倒、失能等不良事件的风险显著增加^[26]。研究证实，营养不良是CHF患者发生不良预后的影响因素。目前，营养不良的筛查工具很多，但对于CHF患者使用哪种营养筛查方法尚无共识。营养不良评分常用方法包括控制营养状况指数、预后营养指数和老年营养危险指数等。营养不良的患病率因所使用的筛查工具而异，CHF患者的营养不良发生率在16%～62%。但不管应用何种评分方法，营养不良均是发生心力衰竭恶化住院或死亡率的独立预测因子^[27,28,29]。

肌少症^[30]是与增龄相关的肌力降低、全身肌量减少、肌肉生理功能减退的综合征，在老年人群中较常见。研究发现，在60～70岁老年人群中肌少症发生率高达13%，而在≥80岁高龄老年人群中发生率可高达50%。流行病学研究发现，老年CHF或FS患者中，肌少症常常同时存在^[31]。肌少症患病率的增加与其他合并症之间相关，尤其是肌少症与肾小球滤过率降低相关。此外，肌少症严重影响CHF患者的活动能力，显著增加不良事件，包括跌倒，骨折等，并延长住院时间^[32]。

锻炼是已知的老年CHF人群治疗FS的最有效的干预方式之一。研究发现，规律、适量地有氧运动锻炼可显著老年CHF患者的改善肌肉力量和骨骼密度，并增强机体日常活动能力，改善步态，减少跌倒，改善骨矿物质密度和增加总体健康，改善糖尿病、高血压、高脂血症和冠心病等共病的临床状况，并增加老年CHF人群的食欲和营养摄入，降低营养不良发生风险^[33]。研究表明，即使是FS最严重的老年CHF患者，也可以从运动锻炼中获益。尽管合并FS的老年人可能无法达到老年人的最低建议活动水平，但即使是适度的活动和肌肉增强也会延缓机体功能障碍的进展^[34,35]。近期，一项系统综述总结了21项随机试验，纳入评估预防老年人FS的干预措施的有效性的研究，共有5 275例老年人和33项干预措施^[36]。结果表明，运动锻炼计划可有效减少或延缓FS的发生风险。

老年CHF人群中营养不良较常见，而机体营养状况与FS密切相关，应重视早期筛查营养不良和FS，日常膳食中补充充足宏量和微量元素，如蛋白质、氨基酸、鱼油、各类维生素及微量元素等能有效地预防FS的发生发展。在治疗体重降低方面，两餐之间口服营养补充剂(小容量、高热量的饮料或布丁)可能有助于增加蛋白质和卡路里。荟萃分析表明，向营养不良的老年人提供营养补充剂会使体重增加2.2%^[37]。此外，补充维生素D可以减少跌倒的发生^[38]。补充维生素D还可改善平衡并保持肌肉力量，并可能在预防或治疗FS中发挥作用。一项研究纳入1 600名65岁以上男性，发现较低的血清25-羟基维生素D(<20.0 ng/ml)水平与FS的高患病率相关^[39]。鉴于维生素D在衰老的肌肉和神经组织维护中都起着重要作用，老年人每天的维生素D摄入量应至少为800国际单位。

一些小样本观察性研究表明睾酮、脱氢表雄酮、生长激素等激素的替代疗法可以增加老年FS患者的肌肉力量。睾丸激素替代可增加性腺功能减退男性的肌肉质量和力量，尤其是与运动相结合时。然而，睾丸激素可能会导致不利的脂质分布和对前列腺的不良影响。目前，不建议在没有明显的性腺功能减退症的情况下进行常规睾丸激素替代治疗。此外，尚未证明补充硫酸脱氢表雄酮可以预防或治疗FS。也尚未有大规模临床临床证实补充生长激素或生长激素释放因子可改善与年龄相关的FS老年人的机体功能或其他临床预后，甚至部分研究发现，外源性生长激素的风险大于潜在的益处。

多病共存是FS老年人群的危险因素之一，同时老年人群的药物代谢动力学已发生改变，而多重用药、抗胆碱能药物、抗精神病药物等又可增加衰弱的发生风险，而加强共病管理是预防和治疗FS的重要方法，因此临床医生需要加强合理规范用药，减少多重用药，降低不良反应。