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• 临床研究 •
心率变异性对老年心力衰竭患者预后的影响
中国心血管杂志, 2022,27(2) : 149-152. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2022.02.010
摘要
目的

评估合并心率变异性(HRV)的老年慢性心力衰竭(CHF)患者随访2年发生不良心血管事件(MACE)风险。

方法

纵向病例对照研究。选取2015年1月至2019年1月在北京联合大学门诊部诊治的312例老年CHF患者(NYHA分级Ⅰ~Ⅲ级)，在初次就诊时获得基线Holter记录，并计算了HRV的标准参数，包括RR间期标准差≥50 ms的百分数(PNN50)、每5 min的正常RR间期标准差的平均数(SDNNI) 、平均RR间期标准差(SDNN)、连续正常RR间期的差值的均方根(RMSSD)及三角指数(TI)，建立基线资料和随访2年资料的数据库。根据是否发生MACE分为MACE组(54例)和对照组(258例)，比较两组的基线资料，多因素Cox回归分析评估HRV与MACE的相关性。

结果

312例CHF患者中，平均为(71.7±10.4)岁。与对照组比较，MACE组的年龄、吸烟、心房颤动、糖尿病、陈旧心肌梗死的比例显著增加，B型利钠肽水平增高，而左室射血分数降低(均为P<0.05)。HRV参数中，MACE组的PNN50、SDNNI、SDNN、RMSSD和TI均低于对照组(均为P<0.05)。多因素Cox回归分析显示，老年(HR＝1.724)、陈旧心肌梗死(HR＝2.214)、心房颤动(HR＝1.964)、B型利钠肽(HR＝2.617)和TI(HR＝1.826)是MACE发生的独立相关因素。按照TI均值(21.82)，将所有患者分为高HRV组(≤21.82，110例)和低HRV组(>21.82，202例)。结果显示，高HRV组的心力衰竭加重住院风险(HR＝1.826，95%CI：1.290~2.617)和MACE风险(HR＝1.583，95%CI：1.212~1.964)均显著高于低HRV组。

结论

合并HRV的老年CHF患者发生心力衰竭加重住院风险和MACE风险显著增高。

引用本文: 焦学会, 郭丽霞, 张北雁, 等.  心率变异性对老年心力衰竭患者预后的影响 [J] . 中国心血管杂志, 2022, 27(2) : 149-152. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2022.02.010.
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心率随生理和环境的变化而变化，心率的波动称为心率变异性(heart rate variability，HRV)，以HR在一定时间内变化的标准差表示，临床上一般通过HR曲线来表示个体在一定时间内的HR波动程度[1,2]。临床上主要通过24 h动态心动图监测来检测HRV水平[3,4]。现有研究表明，HRV会增加患者发生心血管疾病和靶器官损伤的风险，HRV是心血管疾病的预测因子[5]。国外研究发现，HRV与心绞痛、急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)等主要不良心血管事件(major adverse cardiac event，MACE)的预后密切相关[6,7]。然而，国内发表的相关研究相对较少。因此，本研究通过分析合并HRV的慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者中MACE的发生情况，评价HRV对随访2年发生MACE风险的影响。

1　对象和方法
1.1　研究对象

纵向病例对照研究。选取2015年1月至2019年1月在北京联合大学门诊部诊治的312例NYHA Ⅰ~Ⅲ级的CHF患者。312例CHF患者中，男性188例(60.3%)，年龄为(71.7±10.4)岁，平均左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)为51.6%±10.3%。纳入标准：(1)年龄为60~80岁；(2)HRV的诊断依据《中国高血压患者心率管理多学科专家共识(2021年版)》[8]；(3)CHF诊断依据是《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[9]；(4)自愿参加本研究并签署知情同意书；(5)临床资料完整。排除标准：(1)年龄<60岁，或>80岁；(2)合并严重心脏、肺脏、肝脏、肾脏等功能衰竭；(3)嗜睡、昏迷等神志异常，无法完成研究；(4)拒绝调查和随访；(5)资料不完整。本研究符合医学伦理学要求，通过我院伦理委员会审核。

1.2　研究方法

采用24 h Holter检测系统，评估比较两组的HRV参数，包括相邻RR间期标准差≥50 ms的百分数(percentage of adjacent normal-to-normal interval with standard deviation of ≥50 ms，PNN50)、每5 min的正常RR间期标准差的平均数(standard deviation of the normal-to-normal interval index，SDNNI)、平均RR间期标准差(standard deviation of the normal-to-normal interval，SDNN)、连续正常RR间期的差值的均方根(square root of the mean squared differences of successive normal-to-normal interval，RMSSD)及三角指数(triangular index，TI)。

1.3　分组

根据随访2年期间，患者是否发生MACE(死亡、心力衰竭加重住院、新发ACS)，将所有患者分为MACE组(54例)和对照组(258例)。

1.4　统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行分析。计量资料用±s表示，两组间比较用t检验。计数资料应用百分构成比表示，两组间比较用χ2检验。Kaplan-Meier生存分析评估两组的MACE的发生情况。将两组基线资料中P<0.1的变量纳入Cox回归分析，用单因素和多因素Cox比例风险回归模型分析HRV与MACE的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果
2.1　两组的基线资料的比较

312例患者，平均随访(21.3±3.6)个月，失访38例(12.2%)，54例(17.3%)MACE，其中死亡有5例(9.3%)，心力衰竭加重住院有38例(70.4%)，新发ACS有11例(20.3%)。MACE组的年龄、吸烟、心房颤动、糖尿病、陈旧心肌梗死的比例显著高于对照组，B型利钠肽高于对照组，LVEF低于对照组，心力衰竭类型也有统计学差异(均为P<0.05)，见表1。

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表1

两组患者的基线临床资料比较

表1

两组患者的基线临床资料比较

项目MACE组(54例)对照组(258例)χ2/t值P值
年龄(±s，岁)73.7±11.270.3±9.42.8040.043
男性[例(%)]43(79.6)175(67.8)0.7040.401
吸烟[例(%)]41(75.9)118(45.7)4.2800.039
体质指数(±s，kg/m2)23.4±3.524.2±2.71.8710.062
心房颤动[例(%)]19(35.2)49(19.0)3.1070.038
糖尿病[例(%)]21(38.9)54(20.9)2.7930.045
高血压[例(%)]32(59.3)136(52.7)6.3570.012
高血脂[例(%)]30(55.6)126(48.8)3.2640.026
陈旧心肌梗死[例(%)]22(40.7)35(13.6)4.6460.031
空腹血糖(±s，mmol/L)6.24±2.055.58±1.621.7170.086
血肌酐(±s，μmol/L)127.5±17.4107.5±13.51.1570.052
B型利钠肽(±s，pg/L)537.5±206.4460.4±113.72.3480.042
左室射血分数(±s，%)50.4±6.252.6±7.12.8680.035
心力衰竭类型[例(%)]  5.2880.031
 射血分数保留31(57.4)204(79.1)  
 射血分数中间值23(42.6)54(20.9)  
药物治疗[例(%)]    
 β受体阻滞剂24(44.4)157(60.9)3.0480.039
 ACEI/ARB22(40.7)108(41.9)1.0970.184
 ARNI14(25.9)77(29.8)1.5280.127
 他汀40(74.1)183(70.9)1.4510.108

注：ACEI/ARB：血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶的抑制剂；MACE：主要不良心血管事件

2.2　两组的HRV参数比较

比较两组患者的HRV参数，结果显示MACE组的PNN50、SDNNI、SDNN、RMSSD和TI均低于对照组，且差异均具有统计学意义(均为P<0.05)，见表2。

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表2

两组的HRV参数比较

表2

两组的HRV参数比较

参数MACE组(54例)对照组(258例)t值P值
PNN506.4±2.610.2±3.43.5120.013
SDNNI45.0±15.647.4±6.93.6070.011
SDNN100.1±33.2112.6±20.13.2160.025
RMSSD24.2±7.929.0±5.13.5820.012
TI18.2±6.425.8±4.16.418<0.001

注：HRV：心率变异性；PNN50：相邻RR间期标准差≥50 ms的百分数；SDNNI：每5 min一段的正常RR间期标准差的平均数；SDNN平均RR间期标准差；RMSSD：连续正常RR间期的差值的均方根；TI：三角指数；MACE：主要不良心血管事件

2.3　HRV参数与MACE的相关性分析

将两组基线资料中P<0.1的所有变量(表1)纳入Cox回归分析。多因素Cox回归分析显示：老年(HR＝1.724，95%CI：1.216~3.135)、陈旧心肌梗死(HR＝2.214，95%CI：1.327~4.058)、心房颤动(HR＝1.964，95%CI：1.114~3.178)、B型利钠肽(HR＝2.617，95%CI：1.532~4.566)和TI(HR＝1.826，95%CI：1.290~2.617)是MACE发生的独立相关因素，β受体阻滞剂是其保护因素(HR＝0.762，95%CI：0.535~0.984)，见表3。

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表3

发生MACE的多因素Cox回归分析

表3

发生MACE的多因素Cox回归分析

危险因素β值HR值95%置信区间P值
老年0.5231.7241.216~3.1350.017
陈旧心肌梗死0.3122.2141.327~4.0580.042
新房颤动0.7651.9641.114~3.1780.006
B型利钠肽0.8752.6171.532~4.5660.007
三角指数0.4911.8261.290~2.6170.002
β受体阻滞剂-0.3250.7620.535~0.9840.015

注：MACE：主要不良心血管事件

2.4　不同HRV亚组的MACE的发生风险比较

按照TI均值(21.82)，将所有患者分为高HRV组(≤21.82，110例)和低HRV组(>21.82，202例)。结果显示，高HRV组的心力衰竭加重住院风险(19例比19例，17.3%比9.4%，HR＝1.826，95%CI：1.290~2.617，P＝0.008)和MACE风险(25例比29例，22.7%比14.4%，HR＝1.583，95%CI：1.212~1.964，P＝0.002)均显著高于低HRV组，但两组的死亡风险(2例比3例，1.8%比1.5%，HR＝1.217，95%CI：0.935~1.833，P＝0.091)和新发ACS事件风险(5例比6例，4.5%比3.0%，HR＝1.461，95%CI：0.912~2.667，P＝0.108)均相似，差异无统计学意义。

3　讨论

通过对我院的312例CHF患者进行HRV评估和随访，结果发现，HRV参数中，MACE组的PNN50、SDNNI、SDNN、RMSSD和TI均低于对照组(均为P<0.05)。多因素Cox回归分析显示：老年(HR＝1.724)、陈旧心肌梗死(HR＝2.214)、心房颤动(HR＝1.964)、B型利钠肽(HR＝2.617)和TI(HR＝1.826)是MACE发生的独立相关因素。此外，高HRV组的心力衰竭加重住院风险(HR＝1.826)和MACE风险(HR＝1.583)均显著高于低HRV组。因此，需要重视对CHF患者进行动态心率监测。

目前临床上普遍认为，当PNN50、SDNNI、SDNN、RMSSD和TI等时域指标<50 ms时，冠心病和心力衰竭患者的HRV显著下降，而死亡率则显著上升[10,11]。其中PNN50和RMSSD为迷走神经张力对机体心率的调控作用；SDNN为HRV的总体作用，包括自主神经对机体心律和(或)心率的调控作用，能够直观地反映机体HRV的大小；SDNNI为交感神经张力对HRV的调控作用；TI则是HRV总体水平的指标之一[12,13]。本研究发现，TI(HR＝1.826)是发生MACE事件发生的独立相关因素。

HRV与CHF患者的预后显著相关。既往大量研究证实，HRV是CHF、高血压患者预后不良的重要因素之一[11,12,13]。此外，对于心房颤动患者，HRV也是影响预后的重要因素。从多中心前瞻性瑞士心房颤动(Swiss-AF)队列研究中，Hämmerle等[14]纳入了1 922例窦性心律或心房颤动患者。在基线时获得了5 min的静息心电图记录，并计算了HRV的标准参数。平均随访2.6年，143例(7.4%)患者死亡，92例死亡归因于心血管原因。在包含多个协变量(年龄、性别、体质指数、吸烟状况、糖尿病史、高血压史、卒中/短暂性脑缺血发作史、心肌梗死史、抗心律失常药物)的Cox回归模型中，发现HRV与心血管死亡(HR＝1.7；95%CI：1.1~2.6；P＝0.01)和全因死亡(HR＝1.42；95%CI：1.02~1.98；P＝0.04)风险增加均相关[15]。对于出血性脑卒中的患者，HRV也是影响24 h血肿扩大(aOR＝1.06，95%CI：1.01~1.12)和不良功能结局(aOR＝1.07，95%CI：1.01~1.3)的重要预测因素之一[15]。

本研究为单中心研究，样本量有限；中位随访时间短，未评估长期预后。总之，HRV在CHF患者中发生率较高，且为MACE的独立预测因素之一，需引起临床医生重视。

利益冲突
利益冲突

无

参考文献
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