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患者女，71岁，因"发现高血压30年，加重1年"入院。既往发现血肌酐升高1年余，最高244 μmol/L，近1个月频发心力衰竭；曾先后口服硝苯地平控释片、氯沙坦钾氢氯噻嗪片、酒石酸美托洛尔片、盐酸特拉唑嗪片、呋塞米片等降压药物，血压仍控制不佳，最高260/90 mmHg。入院查体：右肾区可闻及血管杂音。肾动态显像：肾小球滤过率(GFR)24.38 ml/min。肾动脉CTA：左侧肾动脉自开口以远血管主干完全闭塞，右侧肾动脉开口处重度狭窄(图1)。患者右肾动脉重度狭窄，左肾动脉闭塞诊断明确。手术过程：Seldinger法行左股动脉穿刺，植入6F血管鞘，0.035超滑导丝引导5 F猪尾导管至腹主动脉胸12椎体水平，高压注射器造影发现：右肾动脉开口严重狭窄，程度超过95%，长约1.0 cm，左肾动脉及左肾未显影(图2)。更换6F Guiding导管至右肾动脉开口，PT2导丝选入右肾动脉并通过狭窄病变，以4.0～20.0 mm球囊预扩张，并置入5.0～15.0 mm球扩支架1枚；同法利用PT2导丝引导SIM1导管行左肾动脉闭塞病变开通至左肾动脉远端血管真腔，以4.0～20.0 mm球囊扩张，置入5.0～20.0 mm球扩支架1枚。再次造影显示支架扩张良好，血流通畅，无残余狭窄(图3)。术后给予阿司匹林肠溶片及硫酸氢氯吡格雷片抗血小板治疗。术后3个月随访，患者仅口服复方利血平氨苯蝶啶片降压，血压控制在150/80 mmHg左右，血肌酐105 μmol/L。
肾动脉狭窄指患者的一侧或两侧肾动脉主干或者主要分支狭窄程度超过50%，常见致病原因有：动脉粥样硬化、多发性大动脉炎和肌纤维结构不良，其他比较少见的有外伤、肾移植等，约81.5%的患者是由动脉粥样硬化引起的[1]。治疗方法包括：经皮腔内血管成形术，支架置入术，外科手术治疗，内科药物治疗等。介入治疗因其创伤小、效果明显，目前已经成为了肾动脉狭窄的首选治疗方法。2014年美国心血管造影和介入学会发布的最新肾动脉狭窄介入治疗共识提出[2]：肾动脉血管狭窄直径>70%被认为是介入治疗解剖指征，其临床指征包括：(1)心功能障碍综合征(急性肺水肿或急性冠脉综合征)并有重度高血压；(2)难治性高血压(使用含有1种利尿剂在内的3种降压药物仍无法控制的高血压或者无法耐受降压药)；(3)缺血性肾病合并估算肾小球滤过率(eGFR)<45 ml/min的慢性肾病，或不能解释的全肾缺血(孤立肾单侧重度肾动脉狭窄或双侧重度肾动脉狭窄)，对于同时具备解剖指征和临床指征的患者，介入治疗才有意义。本例患者右侧肾动脉重度狭窄左侧肾动脉完全闭塞，同时合并有难治性高血压、缺血性肾病，频发心力衰竭，联合应用3种以上降压药物(包含一种利尿剂)难以控制血压，患者生存质量低下，通过综合评价患者病情，我们采取了双侧肾动脉成形术。本例患者术后降压药物数量及剂量明显减少、肾功能得到了明显改善、血压控制理想，近期取得了良好的效果，远期效果有待进一步观察。
我们认为肾动脉介入治疗中应注意以下几点：(1)先易后难，首先保证狭窄侧肾动脉血供；(2)肾动脉闭塞开口部位的判断，可行正位腹主动脉造影，依病变部位再选用左或右侧位摄片，在第2腰椎水平判断或通过侧支循环确定开口部位，切勿导管导丝暴力操作；(3)导引导管(或长鞘)巧妙应用，导引导管(或长鞘)在开通时可提供足够的支撑力，这样不仅缩短了医患受辐射时间，帮助支架植入时精确定位，提高介入手术成功率，还可以防止支架移位、脱落等并发症；(4)肾动脉闭塞成分的判断，是否为血栓性病变或动脉硬化斑块，如有血栓，可考虑行AngioJet血栓抽吸系统治疗，再决定是否进一步治疗。
