忠者女,75岁，主因间断右上腹胀痛伴恶心1个月余就诊。既往慢性支气管炎20余年，双下肢静脉曲张10余年。査体：脉搏105次／min，呼吸频率24次／min。双肺呼吸音弱，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，右上腹压痛阳性，无反跳痛，Murphy征阴性，未触及包块，双下肢无明显肿胀。急诊行腹部彩超：肝右叶单发囊肿，慢性胆囊炎。遂以"慢性胆囊炎急性发作"收住入院。入院后给予禁饮食、补液、抗感染等治疗，腹痛症状无明显缓解。期间血常规：WBC 4.8 × 10⁹/L，中性粒细胞63.4%；动脉血气分析：PO₂ 48.9 mmHg，PCO₂ 36.3 mmHg。凝血系列: D-D 3 175 ng/ml，FIB 1.53 g/L。胸部CT：右肺上叶后段及下叶炎性病变，右侧胸腔积液，双侧胸膜增厚。心脏增大，心包增厚，肺动脉增宽。心脏彩超：右房、右室扩大，三尖瓣关闭不全（轻－中度），PAP 49 mmHg。追问病史，患者诉右小腿曾感憋胀不适。胸部CTPA示：双肺多发肺动脉栓塞（图1）；肺动脉高压，右侧胸腔积液，右肺下叶膨胀不全，下肢静脉彩超：右侧小隐静脉血栓形成，双小腿肌间静脉、穿静脉血栓形成（图2）。确诊为肺栓塞，给予抗凝（低分子肝素）、活血等治疗，患者腹痛较前明显好转并出院，院外规律口服华法林抗凝治疗，无下肢肿胀、胸憋、气紧等症状。

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图1

CTPA

图2

下肢深静脉彩超

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CTPA

图2

下肢深静脉彩超

肺检塞（pulmonary thromboembolism，PTE）临床表现缺乏特异性，常见的有呼吸困难、气促、胸痛、晕厥、咯血、心悸等，临床常表现为上述症状的不同组合。肺栓塞典型三联征（呼吸困难，胸痛，咯血）仅见于不到20%患者^[1],常被误诊为肺炎及冠心病等。本患者最初被误诊与PTE症状的不典型和临床医师缺乏对该疾病的认识密切相关。

PTE患者腹痛临床机制尚不明确，可能与肺基底段梗死引起的膈肌胸膜炎有关，也可能与合并右心衰竭时肝脏及胃肠淤血所致的消化道症状有关^[2]。本例患者右侧胸腔积液，胸膜增厚，右房、右室扩大，肺动脉高压，上述可能均存在。

临床上对疑诊PTE患者应首先进行临床可能性评估，常用的为Wells评分及修正后的Genera评分。血浆D－二聚体检查敏感度高，评估联合D－二聚体检查可以减少肺栓塞的漏诊。对于临床评分不可能或低度或中度可能的患者，血浆D－二聚体正常，基本可以除外肺栓塞^[3]。D－二聚体阳性或临床中度或高度可能性的患者，应尽快行血气分析、心脏超声、下肢深静脉超声、CTPA等检查。本例患者虽Geneva评估为中度可能，但D－二聚体明显升高，进一步行CTPA等检查后确诊。