以股动静脉构建的襻式人工血管通路是最常见的下肢透析血管通路^[1]。但其缺点是通畅率较低且具有更高的感染风险。股浅静脉转位构建下肢自体动静脉内瘘(femoral vein transposition arteriovenous fistula，FV tAVF)首先报道于上世纪末^[2]。其作为自体内瘘，具有通畅率高及感染率低的特点；且由于管径较粗，其成熟率高，成熟期短。由于手术相对复杂、具有潜在的下肢窃血风险及对下肢静脉回流障碍的顾虑，至今尚未得到广泛应用。国内施娅雪等于2016年完成改良股浅动脉转位下肢通路一例，由于静脉长度限制，仍需使用人工血管间置作为延长^[3]。此外，国内尚未见使用该技术建立下肢通路的报道。本中心于2019年建立1例FV tAVF，全长使用自体股浅静脉，收到良好效果。

患者女，50岁。进入透析后用左上臂高位AVF透析4个月，最终因内瘘闭塞，改用右颈部长期导管维持性透析4年余至今。本次因"右颈内静脉导管透析流量不佳3个月"入院。入院后行双上肢静脉造影，提示双侧无名静脉及上腔静脉闭塞，奇静脉开放。遂考虑行下肢通路。查踝肱指数(ABI)，右1.09，左1.02；下肢静脉彩超提示双下肢深静脉及髂静脉血流通畅；超声提示左室射血分数67%。术前在彩超下于大腿内侧标记股浅动静脉体表投影。全麻，自右侧腹股沟区至膝关节上方，沿体表标记做三段间断切口(图1A)。在腹股沟切口近端仔细分离股浅与股深静脉分叉处，并注意保护股深静脉(图1B)。通过三段切口，沿股浅静脉自近端向远端游离，结扎股浅静脉全长范围内属支。在膝关节上方切口向腘静脉游离，直至手术野可以达范围极限的腘静脉中段。离断此处腘静脉，远端结扎。股浅静脉及腘静脉全长游离，并自近端切口引出，近端阻断后自远端注入生理盐水扩张，修补所有渗漏(图1C)。测量直径8～9 mm。使用无菌记号笔在皮肤做股浅静脉走行标记，作为瘘静脉隧道范围，估测日后穿刺距离充足，并确定吻合口在股浅动脉的位置。使用隧道器，沿体表标记做皮下潜行隧道，并将股浅静脉自隧道内通过，确认无扭转。在拟吻合口处，股浅静脉远端行楔形缩窄至5 mm，游离相应节段股浅动脉，阻断后与股浅静脉做端侧吻合。开放阻断后震颤满意。全程切口置负压引流管(图1D)，逐层关闭皮肤。术后常规预防性使用抗生素2 d。术后第2天拔除引流管，术后第4天复查ABI，右1.08，左1.12。患者正常行走，右下肢有轻度水肿，间歇性跛行距离在1 000 m以上，给予口服西洛他唑、马栗种子提取物对症处理后好转。术后2周左右大腿中段切口一处线结排斥反应，稍有红肿，拆除线结积极换药后好转。术后第30天，切口恢复满意，内瘘震颤满意，随访彩超未见下肢静脉严重反流及深静脉血栓形成，遂开始单针穿刺行"一针一管"法血液透析(回血使用左股静脉导管)。术后第37天，开始双针穿刺使用该内瘘血液透析。期间血流量及静脉压满意，按压止血时间约10 min。正常透析2周后拔除左侧临时导管。至今随访6个月，内瘘使用无并发症，透析泵控流量230 ml/min。

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图1

术中影像　1A:右侧大腿内侧间断切口；1B：近端切口分离股静脉分叉处(SFA：股浅动脉；SFV：股浅静脉；CFV：股总静脉；DFV：股深静脉)；1C：股浅静脉全长游离注入生理盐水扩张；1D：术后植入负压引流

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术中影像　1A:右侧大腿内侧间断切口；1B：近端切口分离股静脉分叉处(SFA：股浅动脉；SFV：股浅静脉；CFV：股总静脉；DFV：股深静脉)；1C：股浅静脉全长游离注入生理盐水扩张；1D：术后植入负压引流

在下肢自体动静脉内瘘中，自体大隐静脉作为浅静脉被首先尝试使用。但与上肢浅静脉构建的AVF不同，大隐静脉因管径偏细，管壁较厚，扩张能力非常有限，且管腔内多发瓣膜，使其最终结果并不理想。有报道称，其一期通畅时间仅为7个月，二期通畅时间16个月，且术后随访期间100%患者需要接受球囊扩张治疗通路内发生的狭窄^[4]。股浅静脉作为下肢深静脉，其初始管径较大，管壁薄而易于扩张，且瓣膜较少，使得其术后成熟率高达89%^[5]，且长期使用效果理想^[6]。然而，由于股浅静脉位置较深，手术相对复杂，创伤偏大。下肢窃血及伤口并发症也一直是对该技术的顾虑所在^[6]。同时，理论上下肢深静脉建立动静脉后，残余深静脉系统回流受限，有下肢静脉功能不全及并发深静脉血栓的风险。再者，大腿段股浅动脉长度有限，且距离皮下位置较深，可供转位至皮下作为穿刺范围的长度有限，也限制了其广泛应用。

股浅静脉直径较粗，往往和股浅动脉相差5～10 mm，其术后通路流量(可达2 000 ml/min)也明显高于普通上肢通路^[7]。如吻合口建立过大，则易发生窃血综合征或心功能不全。目前尚无其诱发心衰的报道^[7]。但有报道股浅动脉转位内瘘术后下肢窃血导致的缺血发生率为5.0%～33.3%^[5]。故而存在严重周围动脉疾病或心功能不全的患者应避免采用这一术式。术前应常规测量ABI，对于ABI<0.7的患者，应作为该术式的禁忌。同时，术中应控制吻合口5～6 mm，避免发生严重窃血及流量过高。也可采用吻合段静脉成形缩窄或间置使用一小段人工血管进行限流。本例术前检查ABI正常；术中采用吻合口静脉楔形成形，控制吻合口在5 mm；术后复测ABI仍为正常范围。虽然患者术后仍出现轻度间歇性跛行症状，但药物治疗后完全缓解。随访至今未见对心功能的影响。这些均提示了严格吻合口尺寸的重要性。

深静脉离断用于建立内瘘，远端静脉主干回流受限，术后有发生下肢远端静脉性水肿、深静脉血栓甚至静脉性筋膜室综合征的风险^[8]。本例患者术后早期出现轻度水肿，经对症处理后好转。长期随访彩超未见下肢静脉严重反流及深静脉血栓形成。一般认为这与下肢静脉系统的侧支循环及代偿有关。故而，本术式强调严格保留腹股沟区域的股深静脉及其他股静脉属支，同时股浅静脉及腘静脉向远端分离不要超过腘静脉远端水平。

切口并发症是这类手术最常见的并发症，发生率约28%^[2]，其中以深部血肿多见，发生率约7%^[6]。Alcocer等^[9]使用跳跃式多个小切口进行股浅静脉取材切口避免了并发症。我们同样采用跳跃式多切口进行股浅动脉取材，术后使用充分负压引流，恢复期间见大腿中段切口一处线结反应，保守治疗后好转，且对内瘘本身未造成任何影响。

值得注意的是，大腿范围股浅动脉长度有限，且距离皮下位置较深，转位至皮下后容易发生可供穿刺距离不足的可能。施娅雪等在2016年完成1例FV tAVF，由于长度限制最终需要使用人工血管间置，延长内瘘可穿刺长度^[3]。我们建议大腿远端最后一个切口应做至膝关节内上髁附近，以便在此切口内沿股浅静脉向远端取材至中段腘静脉，可明显增加取材长度。

综上所述，FV tAVF具有成熟率高、通畅率高、感染率低、再干预率低的特点，明显优于下肢浅静脉构建的AVF及下肢AVG。在上肢静脉耗竭或中心静脉闭塞的患者中，若预期寿命较长，有理由将股浅静脉转位作为下肢通路的首选方案。