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患者男，68岁。因"上腹部胀痛2 d，加重伴呕吐6 h"急诊入院。查体：心率106次/min，呼吸23次/min。急性痛苦貌。右下肺呼吸音减弱，上腹部可及压痛，轻度反跳痛，肠鸣音约6次/min。实验室检查：白细胞12.9×109/L，中性粒细胞百分数87.1%。给予禁食、胃肠减压、补液、抗感染等治疗。急诊全腹部增强CT：肝右侧形态不规则，部分小肠疝入右侧膈部，小肠肠管积气、积液伴气液平，提示小肠梗阻(图1, 图2)。完善术前准备后急诊全麻下行腹腔镜探查：术中见部分右肝及约80cm小肠经右侧膈肌裂孔疝入右侧胸腔，周围充血水肿及中等量暗血性液体渗出，扩大疝环回纳内容物，发现小肠疝入胸腔部分已坏死；膈肌严重发育不良，多处较大缺损并与胸腔相通，仅部分薄膜或束带状连于右肝表面(图3)。坏死小肠段切除端端吻合(图4)，胸腹腔内反复大量生理盐水冲洗，右侧胸腔放置胸腔闭式引流l根。考虑小肠部分坏死，腹腔内有污染可能，故外侧及前侧膈肌缺损处分别采用8 cm×15 cm生物补片各1片修补，以Prolene线间断缝合方式将补片缝合于膈肌边缘及肝脏附着部或适当缝合肝包膜上。术后经ICU治疗2 d后转回普通病房，继续禁食、胃肠减压、抗感染、补液、适当营养支持治疗。术后第4天肛门排气，第5天拔除胃管，逐步恢复饮食后第8天拔除腹腔引流管，第10天复查胸部＋上腹部平扫CT：右侧胸腔少量积液，右肺基本复张，右肝大部归于正常位置(图5)，第12天拔除胸管，第16天痊愈出院。术后病理提示小肠段出血性梗死。随访至术后2年余，未复发。
Bochdalek疝(Bochdalek hernia，BH)是一种罕见的先天性疾病，主要表现为膈肌后外侧缺损，腹腔脏器通过缺损进入胸腔。由于这种疾病对胸腔脏器的压迫而导致新生儿和婴幼儿期较高的发病率和死亡率，在成人中比较罕见[1,2]。成人BH可没有症状，部分患者可表现为腹痛、呕吐及胸闷等不典型症状。BH发生内容物嵌顿时如处理不及时，仍有较高的病死率，因此，成人患者无论有无症状都推荐手术治疗。胸部切口可方便处理疝入的脏器与胸腔内粘连，修补膈肌亦较为容易，但对腹腔内脏器难以全面探查，经腹切口可准确判断腹腔内脏器状况，但右侧BH修补膈肌略为困难，膈肌缺损较小者可直接间断缝合；缺损较大时建议采用补片或带蒂腹壁肌肉瓣修补。
本病例表现为腹痛及呕吐的消化道梗阻症状，术前CT检查显示腹膜后脂肪及腹腔内脏器从膈肌后外侧疝入胸腔即可明确，冠状位CT重建可以更直观准确地评估BH的位置及内容物进入胸腔的情况。考虑合并急性小肠梗阻，我们选择腹腔镜探查以评估腹腔内容物的活性，扩大疝环回纳内容物后，坏死小肠肠段切除。修补方式上因腹腔存在污染因素，但膈肌又多处较大缺损，难以直接缝合，故采用生物补片修补以重塑膈肌，术后积极抗生素控制感染，最终顺利恢复。
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