下肢浅静脉曲张是一种常见的临床表现，以小腿浅静脉曲张多见，多发于大隐静脉，可以由多种不同疾病引起^［1］。国内文献报道，原发性下肢浅静脉曲张成年人患病率为10%，男性和女性的患病率接近，女性的患病率略高^［2］。单纯性下肢静脉曲张是指下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态，多与静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷及遗传因素有关。长期站立、重体力劳动、妊娠、习惯性便秘、慢性咳嗽等因素导致下肢静脉压增高，管腔扩张，形成相对性瓣膜关闭不全，部分患者可出现小腿部色素沉着、湿疹、溃疡和浅静脉血栓形成^［3］。以大小隐静脉曲张为主要表现，下肢静脉曲张手术现已广泛开展，包括大/小隐静脉高位结扎剥脱术及腔内消融治疗等手术方式。本文通过探讨下肢静脉曲张手术的相关并发症及防治策略，期望引起临床医师的重视，尽可能减少下肢静脉曲张手术相关并发症的发生，提高手术的安全性。

医源性血管损伤是下肢静脉曲张手术中的严重并发症，如发生血管误剥致股动静脉损伤者，需立即进行重建，否则会导致下肢缺血或静脉血栓，严重者将造成下肢高位截肢^［4］。Rudström等^［5］报道血管损伤的发生率极低（0.001 7%~0.3%），动静脉损伤发生率大致相当。血管损伤的原因主要是由于术者手术经验不足，对局部解剖不熟悉，且隐股/隐腘交界处存在解剖变异等。

国外有文献报道在1 563例下肢静脉疾病患者的2 552条肢体中，6条肢体在隐股交界处（sapheno-femoral junction，SFJ）观察到解剖变异（0.24%），将隐股交界处解剖变异分为5型，如图1，最常见的解剖变异是穿过股总动脉后方的大隐静脉^［6］。而隐腘交界处解剖变异更常见，除小隐静脉直接汇入腘静脉外，国外有报道^［7］隐腘交界处常见解剖变异可分为3型（图2）。文献报道隐腘交界处通常位于腘窝皮肤折痕5 cm内。但其水平可变，常见于腘窝皮肤折痕上方2~4 cm处，有25%高于该水平，很少低于腘窝皮肤折痕^［7］。基于隐股/隐腘交界处可能存在解剖变异，术者应熟悉局部解剖，建议术前常规完善超声评估，明确有无解剖变异，开放手术中需精细操作，必要时采用术中超声引导。出血是血管损伤的常见症状，术中如有出血应避免盲目钳夹或缝扎血管。术后可行动脉搏动检查以除外动脉损伤。如发生股/腘动静脉损伤，应及时重建，必要时寻求有经验的血管外科医师帮助。

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图1

隐股交界处5种解剖变异（GSV：great saphenous vein，大隐静脉；CFA：common femoral artery，股总动脉；PFA：profunda femoris artery，股深动脉；SFA：superficial femoral artery，股浅动脉；FV：femoral vein，股静脉）

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图1

隐股交界处5种解剖变异（GSV：great saphenous vein，大隐静脉；CFA：common femoral artery，股总动脉；PFA：profunda femoris artery，股深动脉；SFA：superficial femoral artery，股浅动脉；FV：femoral vein，股静脉）

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图2

四种隐腘交界处解剖变异 2A：小隐静脉（small saphenous vein，SSV）在隐腘交界处（sapheno-popliteal junction，SPJ）汇入腘静脉（PV），并通过其大腿段延伸在大腿段上连接股静脉（A1型）2B：SSV或通过Giacomini静脉（GV）连接大隐静脉（GSV）（A2型）；2C：SSV继续向上延伸或连接Giacomini静脉，但它也通过微小静脉与腘静脉相连（B型）；2D：SSV不汇入腘静脉，通过其延伸在大腿段上连接股静脉或通过Giacomini静脉连接GSV（C型），腓肠肌静脉（GGV）单独汇入腘静脉

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图2

四种隐腘交界处解剖变异 2A：小隐静脉（small saphenous vein，SSV）在隐腘交界处（sapheno-popliteal junction，SPJ）汇入腘静脉（PV），并通过其大腿段延伸在大腿段上连接股静脉（A1型）2B：SSV或通过Giacomini静脉（GV）连接大隐静脉（GSV）（A2型）；2C：SSV继续向上延伸或连接Giacomini静脉，但它也通过微小静脉与腘静脉相连（B型）；2D：SSV不汇入腘静脉，通过其延伸在大腿段上连接股静脉或通过Giacomini静脉连接GSV（C型），腓肠肌静脉（GGV）单独汇入腘静脉

腔内热消融术中血管损伤多为热传导损伤，建议全程超声引导下充分肿胀麻醉，防止热消融过程中动静脉损伤，如肿胀液隔绝效果不满意可考虑于动脉水平下方行腔内热消融术。

下肢静脉曲张术中血管损伤总体发生率不高，但危害严重，动脉损伤后的截肢率在30%以上，若不慎行动脉内硬化治疗截肢率可达100%^［5］。术者要熟悉局部解剖，术前完善评估，术中规范操作，超声引导，当可避免。

隐神经损伤是大隐静脉高位结扎剥脱术后的潜在并发症，隐神经与大隐静脉伴行，膝下段关系更密切，而腓肠神经在小腿中下段与小隐静脉关系密切。

文献报道大隐静脉剥离至踝部隐神经损伤的比例在23%~40%^{［8, 9］}。国外有研究报道内翻剥脱大隐静脉至膝关节水平隐神经损伤几率最低^［10］。国内的一项单中心随机对照研究表明术后1个月剥脱大隐静脉主干至膝关节水平的隐神经损伤发生率为5.71%，剥离至内踝水平隐神经损伤发生率为14.29%^［11］。Yamamoto等^［12］的回顾性分析纳入1 334例接受腔内热消融手术患者的神经损伤发生率为0.3%。但也有个案报道大隐静脉射频消融术后神经损伤致足下垂且1年的康复治疗效果不佳^［13］。Papakostas等^［14］的随机对照研究表明向上或向下行大隐静脉完全剥脱后隐神经损伤发生率差异无统计学意义，且隐神经损伤表现会随时间推移而缓解。

神经损伤应当以预防为主，尽量避免出现。如非必要，应避免剥离或消融大隐静脉主干膝下段及小隐静脉主干腓肠肌下段^{［1, 2］}。膝下段治疗时推荐以泡沫硬化剂治疗作为首选方式^［1］，仅在该区域存在明显的曲张静脉团或明确的交通静脉时，再局部进行点状剥脱术。一旦术后出现隐神经损伤的表现，可给予神经营养药物进行对症治疗。

隐静脉高位结扎剥脱术中要精细解剖，有效止血，隐静脉主干近段建议双重结扎或贯穿缝合，隐静脉主干剥离后及时压迫以减少出血及降低隧道内血肿形成可能。术后即刻弹力绷带加压包扎，早期活动如有出血，可抬高下肢，局部再行加压包扎。

术中手术切口确切止血，隐静脉主干剥离后及时压迫以减少出血及血肿形成，术后确切的压力治疗，局部皮下淤斑及少量血肿可观察吸收，较大血肿可局部切开皮肤清除血肿^［3］，再加压包扎。

主要包括隐静脉主干残留或曲张分支静脉残留。开放手术中未按经典术式高位结扎大隐静脉，未妥善处理深浅静脉之间的异常交通静脉，或因局部解剖变异如大隐静脉双主干仅剥离一根主干导致残留，或仅剥离副隐静脉残留了隐静脉主干，热消融术中因消融不全（隐静脉主干未全程消融或能量不足）导致隐静脉主干部分或全程再通。曲张分支静脉残留多因术中遗漏。

术前关注：建议由主刀医师或一助进行曲张静脉团标记，以防止术中遗漏。关注患者术前超声评估，明确有无解剖变异。术中要点：开放术中建议超声定位隐静脉主干，小腿段曲张静脉建议在超声引导下行泡沫硬化剂注射闭合，再结合点式剥脱。术者需熟悉所用热消融设备，热消融术中建议全程超声监测，规范化操作，手术结束前超声再次扫查，明确主干闭合情况及有无曲张分支静脉残留，防治遗漏。术后处理：术后定期复查，如有曲张静脉残留，可视超声随访情况是否外科干预，如反流点已关闭，可考虑压力治疗并随访观察。必要时行曲张静脉硬化剂注射闭合。

为预防静脉血栓栓塞症（venous thrombus embolism，VTE）的发生，术后应鼓励患者早期活动。VTE评分高危患者可用低分子肝素或利伐沙班片进行预防性抗凝治疗。若术后发生下肢深静脉血栓，在抗凝治疗的基础上，根据患者实际病情必要时可选择机械性血栓清除的方式处理。术后定期随访，如有下肢深静脉血栓早期干预。

大多数泡沫硬化剂注射相关并发症是轻微的，包括色素沉着（10%~15%）、毛细血管扩张（<10%）、血栓性浅静脉炎（5.9%~13.7%）^［15］、下肢水肿^［16］以及如一过性黒朦、感觉异常、头痛/偏头痛等神经系统并发症（<1%）^［17］。短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）或脑卒中的发生仅见个案报道，且大多无严重后遗症^［18］。静脉血栓的发生率<0.6%，且大多为无症状的远端深静脉血栓形成^［17］。国外有回顾性研究表明男性、既往VTE个人史或家族史以及静脉直径>7 mm患者行硬化治疗后静脉血栓发生率升高^［19］。严重的过敏反应及动脉栓塞更罕见。泡沫硬化剂注射术前建议完善心脏超声检查，以排除卵圆孔未闭或房间隔缺损等患者；注射过程中应确保位于静脉腔内，少量多次，减少残留，充分排空血液使泡沫与静脉壁充分接触，建议在超声引导下注射；术后压力治疗，嘱患者下床活动。泡沫硬化剂用量国内推荐每条腿建议不超过10 ml^{［1, 2, 3］}，欧洲指南推荐单次用量不超过16 ml^［17］。

腔内热消融手术目前已被欧美指南推荐为静脉曲张首选治疗方式，目前国内也已广泛开展，主要包括腔内激光消融术（endovenous laser ablation，EVLA）、射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）和微波消融术等。手术适应证包括：（1）大/小隐静脉主干治疗，有症状的曲张静脉，伴有中重度慢性下肢静脉功能不全的临床表现；（2）下肢浅静脉系统穿通支处理。绝对禁忌证包括：（1）合并深静脉血栓形成；（2）大隐静脉主干内急性血栓形成；（3）未纠正的凝血功能障碍；（4）严重肝肾功能异常；（5）妊娠、哺乳期；（6）全身情况不能耐受手术。相对禁忌证包括：（1）静脉直径<2 mm或者>15 mm；（2）有血栓性浅静脉炎病史进而导致大隐静脉部分梗阻；（3）严重的大隐静脉扭曲；（4）静脉紧贴皮下或者隐股交界处瘤样扩张。

腔内热消融手术特有的并发症包括：（1）皮肤灼伤，一般是由于导管过于接近皮肤，皮下脂肪过少致隐静脉主干位于皮下者，小腿段浅表的曲张静脉不建议行热消融手术治疗。建议在热消融开始前再次评估导管与皮肤距离，如有必要加补肿胀液，保证导管距皮肤距离>1 cm，如发生可按照皮肤烫伤处理^［3，20］。（2）导管突破血管壁：术中动作轻柔，如有阻力不可盲目进导管，建议全程超声监视下调整方向及角度后进管，如有必要可使用导丝引导，如导管已突破血管壁，应退出导管后局部压迫。（3）热能诱导的血栓形成（endothermal heat induced thrombosis，EHIT）是热消融术后的特有并发症，腔内热消融技术通过热能诱导静脉内皮损伤，导致血栓形成、纤维化、静脉挛缩，最终闭塞静脉。这种技术的机制涉及到血栓形成，形成的血栓可能会蔓延，在隐股交界处或隐腘交界处时可延展至深静脉。国外文献报道腔内热消融后EHIT的总体发生率约在0~3%左右，深静脉血栓的发生率<1%。大多数EHIT患者无临床症状，通过超声随访发现^［21］。但也有文献报道RFA术后EHIT的发生率可达25%^［22］，CEAP分级3级及以上、大隐静脉直径>7.5 mm、既往VTE病史及腹壁浅静脉距隐股交界处距离<4 mm是EHIT发生的危险因素。美国静脉论坛及血管外科学会根据血栓的范围，将EHIT分为4个类型：1型：血栓在浅静脉、深静脉交界处，未累及深静脉；2型：血栓蔓延至深静脉，但不超过深静脉管腔的50%；3型：血栓蔓延至深静脉，超过深静脉管腔的50%；4型：血栓蔓延至深静脉，深静脉完全阻塞。热消融术中推荐导管头端距离隐股/隐腘交界以远2 cm^［3，20］，为防止EHIT发生可考虑导管头距离隐股/隐腘交界以远2.5 cm^［21］，大隐静脉主干热消融保留腹壁浅静脉的血流，并且充分肿胀麻醉及隔离带建立，压瘪隐股/隐腘交界，减少汽化泡产生。术后即刻活动，术后压力治疗，术后根据VTE评分中高危患者必要时抗凝。术后及时复查超声，如有EHIT（2型且VTE高危患者建议抗凝治疗，3型以上建议规范抗凝治疗联合超声随访，必要时行血栓清除）^［21］，早期干预，大多预后良好。腔内热消融手术术前应完善评估，把握手术指征，术中应规范操作，超声引导，术后定期复查，从而减少并发症的发生。

综上所述，下肢静脉曲张手术的并发症重在预防，并发症预防的重要一点是熟练掌握各种术式的适应证，结合患者的具体情况选择合适的术式，不随意扩大适应证。术前超声评估如有解剖变异及时关注，术中精细操作，必要时超声引导，规范化手术操作流程，术后结合压力治疗，定期超声随访，评估疗效及早期发现并发症，如有必要及早干预。