患者男，34岁，因“上腹部疼痛2月余”入院。入院前2月余饱餐后出现中上腹钝痛，疼痛呈进行性加重，无恶心、呕吐、呕血、腹胀、皮肤瘙痒等不适。外院CT示肝门部囊状病变伴肝内胆管扩张，胆囊结石。肝功能：总胆红素109.0 µmol/L，碱性磷酸酶380.0 U/L。予以保肝治疗后症状无明显缓解。2个月后复查上腹部CT及MRI均提示：胆囊癌累及邻近肝实质可能。复查肝功能：总胆红素19.8 µmol/L，碱性磷酸酶279.0 U/L。患者为寻求进一步治疗入我院。入院后上腹部增强CT：胆囊壁增厚，肝门区胆管壁增厚，考虑恶性，伴临近肝实质累及，肝内胆管扩张，肝门区淋巴结转移；胆囊结石。PET-CT示：胆囊壁不均性增厚，高代谢改变，考虑胆囊癌，并肝门区转移灶（胆管受累可能），侵及邻近肝脏及结肠，肝门区淋巴结转移（图1）。肝功能：总胆红素8.9 µmol/L，谷氨酰转移酶205.0 U/L，余正常。肿瘤指标正常。查体无殊。初步诊断为：胆囊占位性病变，胆囊结石。多学科讨论认为：行保肝等治疗后患者黄疸及肝功能好转，肿瘤标志物未见明显异常，临床表现与恶性肿瘤不符，但患者影像学表现提示胆囊癌并发胆管癌可能性大，PET-CT提示胆囊癌，并肝门区转移灶（胆管受累可能），侵及邻近肝脏及结肠，肝门区淋巴结转移。患者为年轻男性，建议行超声引导下穿刺或腹腔镜下活检明确病理，根据病理结果决定下一步治疗方案，如为恶性，建议行新辅助化疗后行手术切除。遂行超声引导下病理穿刺，因肝门区界限不清，穿刺损伤胆管风险较大，中止操作。完善术前检查后行腹腔镜探查术，腔镜下见胆囊大小约8 cm×6 cm×4 cm，胆囊三角欠清晰，与邻近组织粘连致密，肝十二指肠韧带与大网膜粘连致密。行开腹探查术，取上腹部正中切口，经解剖后，见胆囊三角粘连致密，解剖肝十二指肠韧带，见肝4b段直径3 cm大小脓肿，打开脓肿吸出大量脓液，冲洗脓腔，探查脓腔与胆道不相通，决定对肝脓肿仅行切开引流。游离胆囊底体部至胆囊管，缝扎胆囊管开口，切除胆囊。胆囊床电凝止血。取出标本，见胆囊内结石数枚。术中冰冻病理：黄色肉芽肿胆囊炎。术后病理：黄色肉芽肿胆囊炎。术后恢复可，终至出院。

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图1

患者PET-CT影像

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图1

患者PET-CT影像

黄色肉芽肿胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一种少见的胆囊炎性疾病，占胆囊切除标本的1.3%~5.2%^［1］。XGC发病机制尚不明确，胆囊结石和胆道梗阻可能在其发展中发挥重要作用。XGC临床症状包括右上腹疼痛、发热、黄疸、恶心和呕吐，这些症状无特异性，无助于和普通胆囊炎及胆囊癌（gallbladder carcinoma，GBC）鉴别。

XGC明确诊断主要依赖于病理，术前影像以及术中肉眼所见与GBC鉴别十分困难。本例患者先后行增强CT、MRI和PET-CT均提示GBC可能性大，说明通过影像学在术前明确诊断具有很大困难。而肿瘤标志物在鉴别XGC与GBC上的效能也不尽如人意^［2］。故术前采用最简单、创伤最小的方案获得病理结果对于治疗方案的制定至关重要。术前通过超声引导下穿刺或超声内镜下细针穿刺获取病理有望准确鉴别XGC与GBC，但也要注意取材位置等影响穿刺结果的准确性，同时也有研究认为这会导致肿瘤顺穿刺针道播散转移^{［3, 4］}。腔镜探查较穿刺更直观也便于获取更多的病理组织，但存在漏诊可能，同时晚期患者因气腹引发烟囱效应也会导致肿瘤转移。目前临床上对于如何术前获取病理尚无统一标准。本例患者术前影像学均考虑恶性，但其出现了肝功能一过性升高后降低表现，与GBC不符，这提示我们要密切结合患者的病史及动态观察患者实验室指标。

外科手术是处理XGC的唯一手段。手术可以分为腔镜手术和开放手术，XGC的侵袭性导致其与周围组织粘连致密，腔镜手术往往存在困难，中转开腹率较高。术中冰冻切片分析有助于区分XGC和GBC，对确定合适的切除的范围及避免不必要的延长手术时间有很大价值。但是术中冰冻切片也有一定的漏诊率，特别应考虑到XGC与GBC二者共存的情况，根据术中实际情况选择合适的切除范围。

总之，XGC与GBC在术前影像学上很难鉴别。术前要充分评估，全面详细了解患者的病史及检查检验结果，根据多学科讨论意见选择最佳明确诊断的措施。只有在明确诊断后才能采取综合、有效的治疗，使患者最大程度获益。