分析新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情防控期间心血管植入型电子器械（CIED）更换患者的临床资料，探讨特殊时期该类患者的管理策略。
回顾性收集中国医学科学院阜外医院心律失常中心2020年2月10日至4月10日COVID-19疫情期间接受起搏器及除颤器更换患者的临床资料，与2019年同期更换患者的临床资料进行分析与比较。
研究共纳入13例患者，年龄（68.2±7.8）岁，男5例（38.5%），11例（84.6%）患者来自北京地区。5例（38.5%）患者合并黑矇/晕厥史且为起搏依赖，8例（61.5%）患者达到择期更换适应证（ERI）或耗竭期（EOL），未达到ERI或EOL者CIED电池剩余时间（2.3±1.0）个月。3例起搏依赖患者达到ERI。12例（92.3%）患者进行了单腔心室起搏器（VVI）或双腔起搏器（DDD）更换，1例（7.7%）患者进行了植入型心律转复除颤器（ICD）更换。与2019年同期相比，CIED更换数量明显下降，更多患者来自北京地区，合并黑矇或晕厥史、起搏依赖、ERI或EOL比例[15（38.5%）对8（61.5%），P=0.201]更高以及CIED电池电量剩余时间[（5.5±3.5）月对（2.3±1.0）月，P=0.001]更短。
在COVID-19疫情防控期间，应针对性筛选需紧急行器械更换患者，对合并黑矇或晕厥史、起搏依赖以及达到ERI/EOL的患者，特别是已达到ERI/EOL的起搏依赖患者，应优先进行CIED更换以最大化保证患者安全。
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2019年12月初，武汉突发新型冠状病毒肺炎（COVID-19）公共卫生事件，由于COVID-19传播能力强、潜伏期长、可隐性传染及具有人传人特征，在疫情发生后湖北省及全国各地区均已采取严厉的隔离措施[1]。此次疫情暴发对我国医疗资源产生较大冲击，同时对我国心律失常患者救治带来不同程度的影响。心血管植入型电子器械（CIED），包括心脏起搏器及植入型心律转复除颤器（ICD），作为心律失常的有效治疗手段，已经广泛应用于临床[2]。当CIED电池电量下降或电池耗竭时，患者将面临更换问题。本文通过分析COVID-19疫情防控期间CIED更换患者的临床资料，旨在探讨COVID-19疫情防控期间CIED更换患者的管理策略。
收集国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院心律失常中心2020年2月10日至4月10日期间接受CIED更换患者的临床资料，与2019年同期更换患者的临床资料进行比较。患者入院接受严格的流行病学调查、单人间收治以及术前接受2~3 d的临床观察，并于术前接受肺部CT以及必要的核酸检测以除外COVID-19。所有患者在CIED更换术前均排除疑似或确诊COVID-19。CIED更换适应证[3]为：①电池耗竭，起搏器程控显示电池状态为择期更换适应证（ERI）或耗竭期（EOL）；②起搏器剩余电池电量不足1年，患者强烈CIED更换意愿；③起搏器系统感染。所有患者签署了书面知情同意书。该研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。
基线资料包括年龄、性别、地域、体重指数（BMI）、黑矇及晕厥史，心律失常诊断及合并症。心律失常诊断包括病态窦房结综合征（SSS）、房室传导阻滞（AVB）、心房颤动伴长间歇（房颤伴长间歇）、室性心动过速（室速）及心室颤动（室颤）。合并疾病指高血压、2型糖尿病、高脂血症、心力衰竭、扩张型心肌病、缺血性心肌病、肥厚型心肌病及陈旧性脑卒中中任意一种或几种。
包括CIED电池使用时间，达到ERI或EOL比例，电池剩余时间，起搏依赖程度，CIED更换类型及是否接受CIED升级。更换CIED类型包括：单腔心室起搏器（VVI），双腔起搏器（DDD），ICD，心脏再同步治疗起搏器（CRT-P）及心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）。
采用SPSS19.0软件包进行数据统计学处理。计量资料采用Mean±SD，两组间比较采用独立样本t检验进行分析。计数资料以百分比（%）表示，组间差异采用χ2检验或Fisher精确概率检验法进行分析。P<0.05认为差异有统计学意义。
本研究收集到2020年2月10日至4月10日COVID-19疫情期间共13例CIED更换患者，基线临床资料见表1。本组患者平均年龄为（68.2±7.8）岁，男5例（38.5%），BMI为（23.8±2.3） kg/m2，11例患者（84.6%）来自医院所在地—北京地区，住院时间为（4.6±1） d，住院费用为（5.9±1.2）万元。5例（38.5%）患者合并黑矇或晕厥史，8例（61.5%）患者存在至少1种合并症。在心律失常诊断方面，8例（61.5%）患者为SSS，4例（30.8%）为AVB，2例（15.4%）为房颤伴长间歇，1例（7.7%）为室速。与2019年同期CIED更换病例（39例）相比，COVID-19疫情期间CIED更换手术量明显下降，更多患者来自北京地区（图1），且合并黑矇或晕厥史的比例较高。
2019年2月至4月与2020年2月至4月新型冠状病毒肺炎疫情期间CIED更换患者的基线资料比较
2019年2月至4月与2020年2月至4月新型冠状病毒肺炎疫情期间CIED更换患者的基线资料比较
| 年份 | 例数 | 年龄（岁，Mean±SD） | 男[例（%）] | BMI（kg/m2，Meam±SD） | 黑矇/晕厥史[例（%）] | SSS[例（%）] | AVB[例（%）] | AF伴长间歇[例（%）] | VT/VF[例（%）] | 合并疾病[例（%）] |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2019年 | 39 | 66.8±15.3 | 19（48.7） | 23.0±5.2 | 8（20.5） | 17（43.6） | 13（33.3） | 0（0.0） | 6（15.4） | 25（64.1） |
| 2020年 | 13 | 68.2±7.8 | 5（38.5） | 23.8±2.3 | 5（38.5） | 8（61.5） | 4（30.8） | 2（15.4） | 1（7.7） | 8（61.5） |
| P值 | 0.765 | 0.749 | 0.596 | 0.269 | 0.343 | 1.000 | 0.059 | 0.664 | 1.000 |
注：CIED=心血管植入型心电器械；BMI=体重指数；SSS=病态窦房结综合征；AVB=房室传导阻滞；AF=心房颤动；VT=室性心动过速；VF=心室颤动
本组CIED更换患者的手术资料见表2。患者CIED电池平均使用时间为（8.9±3.1）年，8例（61.5%）患者达到ERI或EOL，其中3例患者为EOL，包括2例起搏器程控探头无法询问及1例患者起搏器模式由DDD自动转为VVI保护模式（图2）。未达到ERI或EOL者起搏器电池剩余时间仅为（2.3±1.0）个月。5例（38.5%）患者为起搏依赖（图3），其中3例起搏依赖患者已达到ERI，需紧急手术行起搏器更换，起搏器更换术中需植入临时起搏器以确保手术安全。此外，1例患者因"起搏器囊袋感染"拔除原起搏器系统后重新在对侧植入起搏器系统。12例患者（92.3%）进行了VVI或DDD起搏器更换，其中1例患者因"三度AVB"由VVI起搏器升级至DDD起搏器，另有1例（7.7%）患者进行了ICD更换。本组患者CIED更换术后无起搏器囊袋血肿、感染及其他并发症发生情况，均好转出院。与2019年同期患者相比，本组患者达到ERI或EOL比例更高，起搏器电池剩余时间更短以及起搏依赖比例更高。
注：VVI=单腔心室起搏器；DDD=双腔起搏器；ERI=择期更换适应证；EOL=耗竭期；SSS=病态窦房结综合征
注：VVI=单腔心室起搏器；DDD=双腔起搏器；AVB=房室传导阻滞；ERI=择期更换适应证
2019年2月至4月与2020年2月至4月新型冠状病毒肺炎疫情期间CIED更换患者的手术资料比较
2019年2月至4月与2020年2月至4月新型冠状病毒肺炎疫情期间CIED更换患者的手术资料比较
| 年份 | 例数 | 使用时间（年，Mean±SD） | ERI/EOL[例（%）] | 电池剩余时间（月，Mean±SD） | CIED感染[例（%）] | 起搏依赖[例（%）] | 术中临时起搏器[例（%）] | VVI/DDD[例（%）] | 单腔/双腔ICD[例（%）] | CRT-P/CRT-D[例（%）] | CIED升级[例（%）] |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2019年 | 39 | 8.8±3.2 | 15（38.5） | 5.5±3.5 | 0（0.0） | 8（20.5） | 8（20.5） | 29（74.4） | 4（10.3） | 6（15.4） | 1（2.6） |
| 2020年 | 13 | 8.9±3.1 | 8（61.5） | 2.3±1.0 | 1（7.7） | 5（38.5） | 5（38.5） | 12（92.3） | 1（7.7） | 0 | 1（7.7） |
| P值 | 0.982 | 0.201 | 0.001 | 0.250 | 0.269 | 0.269 | 0.253 | 1.000 | 0.317 | 0.441 |
注：CIED=心血管植入型电子器械；ERI=择期更换适应证；EOL=耗竭期；VVI=单腔心室起搏器；DDD=双腔起搏器；ICD=植入型心律转复除颤器；CRT-P=心脏再同步治疗起搏器；CRT-D=心脏再同步治疗除颤器
本研究报道并分析了COVID-19疫情防控期间CIED更换患者的临床资料。本研究得出的结论是：①在COVID-19疫情防控期间，CIED更换手术量较既往2年同期明显下降；②由于全国及北京严格的隔离防控措施，多数CIED更换患者（84.6%）为北京本地患者；③CIED更换患者中，合并黑矇或晕厥症状，起搏依赖以及ERIEOL或起搏器电池剩余时间较短者占比较高。因此，在COVID-19疫情特殊时期，虽然总体CIED更换手术量明显下降，但在保障疫情防控大局的前提下，医护人员应落实优先收治急危重患者的政策，从而最大化保证患者安全，而对于非必需介入操作者可适当延缓。
在防治COVID-19疫情期间，心脏电生理医师正在面对救治心律失常急危重症患者带来的巨大挑战。2020年2月中华医学会心血管病学分会发布了《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间心血管急危重症患者临床处理原则的专家共识》[4]，对提高COVID-19疫情防控期间心血管急危重症的救治效率起了重要的指导和规范作用。在COVID-19疫情期间，按照该共识提出的急救原则[4,5]以及《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》[6]，我科优先收治需紧急CIED更换的急危重症患者。收治前采集患者完整的流行病学病史及发热病史，同时完善血常规、胸部CT检查，必要时完善咽拭子核酸检测[1]，介入术前需在院观察2~3 d，采取综合措施以确保除外COVID-19。在COVID-19疫情期间，我们并未接诊合并疑似或确诊COVID-19的CIED更换患者。本研究显示，与2019年同期相比，COVID-19疫情期间CIED更换手术量明显下降（39例对13例），多数入院患者为北京本地患者，这可能主要与全国范围内严格的交通管制和隔离措施以及繁忙的公共急救系统有关。此外，部分患者对于疫情的恐惧可能延长了从症状发生到就诊的时间，进而减少了患者到医院就诊数量。
近期，HRS/ACC/AHA发布了COVID-19疫情期间心脏电生理诊治指南[7]，该指南对有创心脏电生理介入治疗作出了详细建议，强调对患者临床特点及疾病风险进行评估，区分紧急手术及非紧急手术，其中紧急手术是指患者若不行手术则其生命健康会面临较大风险。电池耗竭是CIED更换的最常见原因[3，8]。CIED电池耗竭通常包括ERI及EOL两种的状态，处于ERI阶段的CIED，电池电压下降但仍能继续正常工作3个月左右，而电池电压继续下降至EOL时，CIED的功能变得不稳定且不可预知。如果起搏器系统已经进入EOL，则为医疗急症，患者应当迅速入院，特别是起搏依赖者，应尽早行起搏器更换术[3]。该指南建议，对于达到ERI或EOL或CIED电池剩余时间小于6周且起搏依赖患者，属紧急手术，应优先行CIED更换以降低患者出现晕厥，住院及死亡等不良事件。对于伴有严重症状的完全性AVB及窦性停搏患者，应优先进行起搏器植入术。对于抗生素治疗无效的CIED感染，建议行紧急手术移除原起搏器及电极导线系统。CIED更换术、植入术以及清创术均应在三级防护下负压导管室进行。此外，应适当延缓非紧急手术（包括择期更换起搏器），如确实需要进行手术，则应当在严格防护措施下实施手术。在本研究中，约2/3的患者达到ERI或EOL，另1/3患者虽未达到ERI或EOL但其起搏器电池剩余时间较短，平均剩余时间仅为2.3个月。此外，5例患者为起搏依赖，其中3例起搏依赖患者已达到ERI，属急危重症患者，故紧急行CIED更换。此外，本研究中，1例三度AVB患者起搏器术后3个月出现起搏器囊袋感染，经抗生素治疗后囊袋感染难以控制，遂行紧急手术移除原起搏器及电极导线系统，3 d后在对侧重新植入新起搏器装置，术后患者好转出院。由此可见，与最新COVID-19疫情期间心脏电生理诊治指南一致，在COVID-19疫情期间，本中心优先对心律失常急危重症患者进行CIED更换以最大化保证患者安全。
随着CIED植入适应证的拓展和植入量的增加，具有远程数据传输功能的远程随访在植入术后的管理方面发挥重要作用，已在国外广泛应用。值得注意的是，本组患者中达到ERI或EOL比例高达2/3，其中3例患者已达到EOL，部分患者出现起搏模式的改变，使患者处于发生意外事件的高风险之中[9]。由于本组患者CIED均未配备远程监测功能，同时CIED患者在COVID-19疫情期间难以按时到医院诊室随访及定期监测电池电量变化，故导致部分患者未能及时识别起搏器ERI而进展为EOL[10]。因此，在COVID-19疫情期间，CIED远程随访对器械和疾病管理拥有极大优势，其不但可减轻诊室随访压力，避免医患不必要的接触而导致交叉感染，而且能及时监测CIED工作状态（如电池状态、导线完整性与心律失常事件等），对于CIED工作异常者（如电池耗竭或ICD放电等），尽早给予干预，降低心血管不良事件发生率[11]。然而，目前国内CIED远程随访发展缓慢，应以此次疫情为契机，推动在国内建立并规范化实施远程随访，以便高效地进行器械植入术后患者的管理工作。
综上所述，COVID-19疫情使相对有限的医疗资源更加紧张，增加了CIED更换危重症患者的救治难度，导致介入数量显著下降。对合并黑矇/晕厥史、起搏依赖以及达到ERI/EOL的患者，特别是已达到ERI/EOL的起搏依赖患者，应优先进行CIED更换，从而确保患者生命安全。此外，应尽快建立国内CIED远程随访体系，这有利于高效地管理器械植入术后患者，具有明显的社会经济效益。总之，对于COVID-19疫情防控期间心律失常急危重症的救治，应按照相关共识与指南，在保证防疫的前提下开展医疗工作，不但要使急危重症心律失常患者得到及时诊治，而且要延缓非紧急手术及择期手术，这样既能保障急危重症心律失常患者的医疗资源，又可避免因介入或手术等职业接触而导致交叉感染。
所有作者均声明不存在利益冲突
