心脏临时起搏常应用于严重症状性心动过缓的紧急救治或无症状患者的保护性起搏，存在感染、出血、血栓栓塞、心脏穿孔等并发症，需密切监测和处理。本文报道1例既往左束支传导阻滞的患者，因围术期保护性临时起搏诱发医源性完全性心脏传导阻滞，最终植入永久起搏器。
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患者男，年龄79岁，因直肠癌拟行外科手术入院。既往有高脂血症及2型糖尿病史，术前心电图检查示窦性心律，左束支传导阻滞（LBBB），PR间期0.26 s，QRS时限0.16 s。24 h动态心电图示窦性心律，最快心率106次/min，最慢心率57次/min，偶发房性早博。超声心动图检查未见明显心脏结构及功能异常。术前冠状动脉造影检查示前降支近段管腔狭窄约30%，余血管正常。
因合并LBBB，应麻醉师的要求，患者术前植入心脏临时起搏。1根6 F双极电极导线（401770型双极临时起搏电极导线，美国雅培公司）经股静脉植入，固定于右心室心尖部。术中起搏参数测定：起搏阈值1.0 V，感知灵敏度12.5 mV，阻抗782 Ω。设定临时起搏参数：起搏频率50次/min，起搏输出电压6.0 V，灵敏度5.0 mV。
患者麻醉及外科手术过程顺利，术后重症监护病房（ICU），心电图示窦性心律、LBBB，心率65次/min（图1A）。术后第2天转入普通病房，8 h后，心电监测示患者心率突降至30次/min，可见起搏间歇性失夺获和长间歇心脏停搏，血压80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。起搏测定示起搏阈值升至8.0 V，调整起搏输出电压10.0 V，起搏频率100次/min，患者血压及心率得到一定程度的稳定。急查血电解质、心肌酶谱均正常，床边超声心动图检查排除心包积液和心脏压塞。患者再次进入导管室拟行冠状动脉造影及再次置入临时起搏电极。X线透视示临时起搏电极导线从右心室心尖部移位至右心室间隔部近端，解剖学上右束支分布的区域（图2）。冠状动脉造影示病变同上次结果，未发现急性心肌缺血证据。据此推断，因临时起搏电极脱位，机械损伤右束支致右束支传导阻滞，在已存在LBBB的基础上导致完全性（三度）房室传导阻滞。另一根6 F双极起搏电极导线（401770型双极临时起搏电极导线，美国雅培公司）经右侧颈内静脉置入右心室心尖部（图2）。测定起搏参数示起搏阈值0.9 V，设定临时起搏输出频率80次/min，输出电压6.0 V。
注：1=移位至室间隔的起搏电极导线（经右股静脉首次植入）；2=到位于心尖部的起搏电极导线（经右颈内静脉再次植入）；AP=前后位；RAO=右前斜位
术后患者转入心内科重症监护病房（CCU），心电图示持续性三度房室传导阻滞，心室起搏依赖（图1B）。第2次临时起搏置入术后第7天，患者再次出现临时起搏导线脱位、起搏间歇性失夺获。因临时起搏导线再次脱位且患者心脏传导阻滞仍不能恢复，随后植入永久性双腔起搏器。随后的观察中，患者在完全性传导阻滞发生后第14天，心律恢复为术前窦性心律、LBBB、心律80次/min，后病情稳定出院。
临时起搏应用于短期紧急救治危及生命的严重心动过缓已得到一致公认，然而，既往存在LBBB的患者围术期是否需行保护性心脏临时起搏仍存有争议[1,2,3,4]。临床中，心脏临时起搏作为一种有创性治疗措施不可避免地会出现相应的并发症。右束支细长且走行表浅，这种解剖结构特点易致其因机械损伤发生传导阻滞。右心导管操作中，导管的机械损伤致右束支传导阻滞已有报道[5,6,7]。对于已存在LBBB的患者意义尤其重大，一旦发生将导致危及生命的完全性传导阻滞。因此需术前严格评估临时起搏适应证，术中稳定固定起搏电极于右心室心尖部，术后加强患者管理和监护。
临时起搏电极导线可经上腔静脉（锁骨下静脉或颈内静脉）或下腔静脉（股静脉）路径置入。我们推荐，对于LBBB患者，应尽量经上腔静脉路径植入起搏电极导线于右心室心尖部。因为即使临时起搏留置期间发生导线脱位，导线头端更可能会移位于右心室下壁，远离间隔部右束支或希氏束走行区域，从而最大程度地避免对传导束系统的机械损伤。
通常，右束支损伤被认为是暂时性的，其传导恢复多在24 h内。本例患者右束支传导功能于损伤后14 d得以恢复，因恢复时间长以及反复临时起搏电极脱位而置入永久起搏器。因此，应给予充足的时间评价传导功能障碍恢复的可能性，谨慎植入永久性起搏器。
综上所述，心脏临时起搏存在损伤传导系统，尤其是右束支的风险。对LBBB患者，应谨慎评估和权衡临时起搏的获益及潜在并发症风险，确实需置入临时起搏的患者，建议经锁骨下静脉或颈内静脉路径置入起搏电极导线。一旦发生完全性心脏传导阻滞，应充分观察和评估其传导阻滞恢复的可能性，谨慎置入心脏永久起搏器。
所有作者均声明不存在利益冲突
