心脏再同步治疗（CRT）是慢性心力衰竭的有效治疗手段之一。随着CRT在我国的推广应用、循证医学证据的日益丰富、再同步技术和疗法的进展，CRT适应证也在不断发展。为进一步规范和指导CRT在我国的应用，本次专家共识修订了《心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议（2013年修订版）》，更新了CRT适应证，对发展历程、适应证、植入技术、随访和程控提出了新的专家共识，并对CRT涉及的某些争议问题进行了讨论。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
慢性心力衰竭（心衰）是心血管领域治疗学上的难题，是使患者丧失工作能力，具有较高患病率和死亡率的严重疾患。流行病学资料显示，美国大约有620万人罹患心衰[1]，全球心衰患病人数高达3 770万[2]。我国2012—2015年的一项心衰流行病学调查资料显示，在≥35岁人群中，心衰患病率为1.3%，较2003年（0.9%）的心衰患病率显著增加[3,4]。按此比率推算，我国≥35岁人群中约有心衰患者1 370万[4]。心衰的死亡率与临床严重程度相关，就中重度心衰而言，5年死亡率可达50%[5]。与此同时，因慢性心衰引发的医疗费用巨大[6]。
近年来，心衰的药物治疗取得了很大进展。在β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂基础上，又出现了血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂、选择性钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂、窦房结起搏电流（If）通道阻滞剂、鸟苷酸环化酶激活剂等新型药物[7,8,9,10]。然而，仍有相当数量患者疗效不佳。另一方面，晚期心衰虽可采用心脏移植疗法，但受限于传统观念、心脏供体有限及技术等原因，未能普遍开展。而20世纪90年代后期发展起来的心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT），包括心脏再同步治疗起搏器（cardiac resynchronization therapy pacemaker，CRT-P）和心脏再同步治疗除颤器（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D），已经成为心衰治疗中不可或缺的技术和手段。慢性心衰患者往往合并心室内的传导异常，导致心脏运动不同步[11,12]。CRT是在传统起搏基础上增加左心室起搏，以恢复左、右心室间和左心室室内运动的同步性，提高心脏排血效率，长期应用可逆转心肌重构、降低心衰住院率和死亡率。
心脏起搏用于治疗慢性心衰已有30年的历史。1990年Hochleitner等[13]提出使用双心腔起搏及短房室间期可以改善心功能，标志着心脏起搏治疗心衰时代的开始。1998年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）起搏指南中将药物难治性心衰列为起搏的Ⅱb类适应证[14]。但在2000年，北美心脏起搏和电生理学会（NASPE）否定了其疗效。
1998年Daubert等[15]首先成功地经心脏静脉植入了左心室心外膜起搏导线，实现了左、右双心室同步起搏。2001年，第1个商用双心室起搏装置在美国问世，次年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准。期间及此后开展了Path-CHF[16]、Insync[17]、MUSTIC[18,19]、MIRACLE[20]等临床试验，证明双心室起搏可改善伴有QRS时限延长慢性心衰患者的心功能、提高生活质量。为此，2002年ACC/AHA/NASPE将QRS时限延长的慢性心衰列为CRT的Ⅱa类适应证[21]。2003年JAMA杂志发表的荟萃分析[22]、2003年的COMPANION研究[23]和2005年的CARE-HF研究[24]表明，CRT不但能改善慢性心衰症状、减少住院率，同时也能明显降低死亡率。其中，CARE-HF研究，即心脏再同步-心衰研究，是一项具有里程碑意义的前瞻性、随机对照、多中心研究。该研究共入选813例心衰患者，随机分为药物治疗组和CRT组，平均随访29.4个月。研究发现CRT可明显降低全因死亡率达36%。基于此，2005年欧洲心脏病学会（ESC）和ACC/AHA制定的慢性心衰治疗指南相继将部分合并心脏运动不同步的慢性心衰列为CRT的Ⅰ类适应证[25,26]。
2007年ESC心脏起搏和再同步治疗指南[27]和2008年ACC/AHA/美国心律学会（HRS）心脏节律异常器械治疗指南[28]均将左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）下降且QRS时限延长的心衰患者列为CRT的Ⅰ类适应证，再次充分肯定了CRT的治疗意义。同时，基于日益丰富的循证医学证据[23,29]，就心房颤动（房颤）患者、起搏依赖患者、CRT-D等特定人群的适应证进行了界定。不但进一步拓展了CRT的适应人群，而且提升了CRT-D的应用地位。其中，CRT-D的地位提升主要依据COMPANION研究，即心衰患者药物、CRT-P和CRT-D治疗对比研究。研究发现，CRT-P与CRT-D均可降低全因死亡和/或心衰导致住院的联合终点事件。与单纯药物治疗组相比，12个月时CRT-P组的死亡率下降24%（P=0.059），而CRT-D组的死亡率显著下降达36%（P=0.003）。提示CRT联合植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）将进一步降低死亡率。
基于MADIT-CRT[30]、REVERSE[31]和RAFT[32]研究结果，2010年ESC慢性心衰器械治疗指南[33]首次将心功能Ⅱ级（NYHA分级）的轻度心衰患者列为CRT的Ⅰ类适应证。2012年ESC急性和慢性心衰诊断与治疗指南[34]和2012年美国心脏病学会基金会（ACCF）/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南[35]将部分轻度心衰患者也列为CRT的Ⅰ类适应证，同时强调左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）图形患者CRT获益最大，对Ⅰ类适应证中的QRS时限也有了更为严格的要求。2013年ESC/欧洲心脏节律协会（EHRA）制定的2013年心脏起搏和心脏再同步治疗指南[36]、2016年ESC急性和慢性心衰诊断与治疗指南[37]以及2018年ACC/AHA/HRS心动过缓和心脏传导延迟患者的评估和管理指南[38]，均再次强调了CRT Ⅰ类适应证人群的特征，即LBBB图形和QRS时限延长。同时，对房颤患者、起搏器升级患者、高比例心室起搏但LVEF轻度下降患者等特定人群的适应证级别进行了界定。
近年来，相继推出了自动间期优化功能[39,40,41,42,43,44]、4极导线[45,46,47]和左心室多位点起搏（multipoint pacing，MPP）[48,49]、希氏-浦肯野系统（希浦系统）起搏[50,51,52,53,54,55,56,57,58,59]等新技术和新疗法。自动间期优化功能（如Adaptiv CRTTM、SMART DelayTM、QuickOptTM、SyncAVTM）的出现不但简化了参数优化流程，还提高了CRT疗效。左心室4极导线的应用不仅避免了高起搏阈值和膈神经刺激，而且提供了更多起搏位点的选择。在此基础上发展起来的MPP被证实可有效提高CRT疗效和反应率。已有一定的研究证实希浦系统起搏能够改善心衰患者的心脏运动同步性，并可改善超声心动图参数和临床预后，但其有效性和长期获益尚需大规模、多中心临床研究进一步证实。
我国CRT临床治疗工作始于1999年，植入量逐渐增多，2018年全国年植入量已超过4 400例[60,61]。为了规范和促进CRT在国内的应用，2005年中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）专门成立了CRT工作组，并于2006年制定并公布了国内CRT建议[62]。2009年[63]、2013年[64]分别进行了更新。上述工作规范了CRT适应证，促进了CRT在国内的推广和应用。鉴于近年来CRT技术的进步、循证医学证据的不断积累，以及自动间期优化、4极导线和MPP、希浦系统起搏等应用于临床，目前的CRT建议亟待更新。因此，CSPE联合中国医师协会心律学专业委员会（CSA）组织专家，对2013年版CRT建议进行了更新。
