本文比较了经导管消融心房颤动(房颤)和经Cox-Maze Ⅲ、Ⅳ型手术治疗房颤两种方法的隔离线和长期随访结果。结果显示，经Cox-Maze Ⅲ、Ⅳ型手术治疗的复发率远低于经导管消融房颤。在对比分析两种方法优与劣的基础上，提出了应深化降低经导管消融房颤复发率的相关研究，并提出应组织心脏内、外科协同攻关，深化研究，以期探索能降低经导管消融房颤复发率的方法学。
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近20年来，经导管消融心房颤动(房颤)已逐渐成为房颤防治的重要策略之一。研究业已证实，较之于抗心律失常药物(antiarrhythmic drug，AAD)，应用导管消融房颤具有比较优势[1]。因此，其适应证也在逐步拓宽。但随着随访结果不断问世，不难看到窦性心律(窦律)的维持率也在不断降低，该结果委实令人遗憾。因此，深化降低导管消融房颤复发率的研究势在必行，且迫在眉睫。
变房颤律为窦律，是房颤全程管理中最佳的、也是首先要追求的目标。有研究提示，节律控制，尤其是早期节律控制患者获益更多[2,3]。就节律控制的策略而言，经导管消融房颤明显优于AAD治疗[1]，但远期房颤复发率较高。Ouyang等[4]报道了射频消融阵发性房颤5年的随访结果：单次消融窦律维持率46.6%，多次消融(平均1.5次)窦律维持率79.5%。Calkins等[5]荟萃分析了31项研究，经射频消融不同类型房颤其单次消融成功率为64%，多次消融成功率71%。Pappone等[6]报道射频消融房颤3年的随访结果，其窦律维持率分别是84%、79%和78%。Weerasooriya等[7]报道了单次和多次射频消融阵发性和持续性房颤5年的随访结果，其单次消融后1、2年和5年的窦律维持率分别是40%、37%和29%；其多次(平均1.7次)消融分别是87%、81%和63%。Neumann等[8]报道了经冷冻球囊消融阵发性房颤5年的随访结果，术后1年其窦律维持率为68%，随访至5年，则为52.8%。Yamaguchi等[9]报道经射频热球囊消融阵发性房颤5年的随访结果，术后1、3、5、6.2年不服用AAD，其窦律维持率分别为78.2%、70.2%、66.4%、64.7%。Weimar等[10]报道，外科采用CoX-Maze Ⅲ和Ⅳ术式手术治疗房颤(阵发性房颤48%，持续性和长程持续性房颤52%)，随访10年，其窦律维持率为85%。Ad等[11]报道采用CoX-Maze Ⅳ术式手术治疗非阵发性房颤，即刻成功率为100%，随访5年，其1、2、4、5年窦律维持率分别为91.8%、87.8%、84.9%和80.9%。Prasad等[12]报道198例有严重基础疾病(心脏瓣膜病变、冠状动脉病变、房间隔缺损等)合并房颤者在对其基础疾病手术治疗(瓣膜置换术、冠状动脉旁路移植术、房间隔缺损修补术等)的基础上行CoX-Maze Ⅲ术式手术5年的随访结果，其窦律维持率仍高达95.9%(其中79.6%术后未服用AAD，16.3%术后服用AAD)。
上述研究结果提示：①无论采用什么能源消融房颤，即刻成功率较高，然随着随访时间的延长，能维持窦律的比例逐年降低；②CoX-Maze Ⅲ、Ⅳ术式的结果显示，远期窦律维持率远高于导管消融。
是什么原因造成经导管消融远期复发率高？有的学者认为系没有管理好基础疾病；也有学者认为心肌纤维化进程没有有效遏止；尚有人认为系增龄性影响的必然结果，也有学者归咎于电重构、神经重构等等[13]，实谓众说纷纭，莫衷一是。同样都存在上述"原因"的可能，但为什么经CoX-Maze Ⅲ、Ⅳ术式手术治疗房颤远期复发率比经导管消融要低得多呢？
经查阅大量文献，在思考、分析、提炼、升华的基础上，我认为只有两个原因(或两个主要原因)：①对比外科医源性毁损度(必要的毁损)，经导管消融的能源(热能、冷能)难予企及，尤其是邻近心外膜的触发灶和/或基质。②外科CoX-Maze Ⅲ、Ⅳ术式毁损的基本径路包括完整的肺静脉隔离、右心房隔离线、二尖瓣峡部连线、三尖瓣峡部连线等，对比上述径路，经导管消融径路与外科CoX-Maze Ⅲ、Ⅳ术式存在着明显不完整性及不透壁性的缺憾。
基于上述分析，我认为应在如下方面深化研究：
1．应深化对消融能源的研究。就目前已应用到临床的热能(射频、脉冲场等)和冷能(冷冻)而言，尚没有一种能源能达到透壁毁损。仔细分析不是能源本身的问题，是担心不必要的损伤致严重并发症而不敢高能毁损。这就要求在相关装置设计的科学性上应满足如下条件：①在可调节能源大小(强、弱)的基础上，有探测毁损程度及聚焦装置；②除医生经验外，应有能准确抵达靶点、柔性强但又不失有效支撑力、具有多角度释能(或可调性很细的定向释能)的导管；③具有感知及选择性释能装置。
2．深化对消融径线的研究。目前，经导管消融径线包括环肺静脉电隔离是基石外，其复合术式均在此基础上选择其他消融径线，如三尖瓣峡部线、二尖瓣峡部线、后壁顶部线或顶部线加底部(Box)线、前壁线等。对比外科CoX-Maze Ⅲ、Ⅳ术式径线，右心房消融径线除三尖瓣峡部消融线外无其他消融径线；左心房消融径线在某种程度上经导管消融径线设计更多、更细。既然如此，为什么经导管消融房颤的远期结果不如经CoX-Maze Ⅲ、Ⅳ术式的手术结果呢？究其原因，无非是：①隔离线不完整，存在电传导缝隙；②隔离点不透壁，存在电传导迂回路径；③隔离线不全，存在该隔离而未隔离的径线；④肺静脉以外的触发灶未仔细标测并有效消融拟或根本就未予关注；⑤未科学验证隔离线/点是否成功。
科学和严谨是一对孪生兄弟。科学离不开严谨，而严谨是诞生科学成果的基础。以严谨的科学态度反省经导管消融房颤的"成"与"败"。在此基础上应组织心脏内、外科的专家协同攻关，逐一分析内、外科术式的优劣，形成一套术式"组合拳"的科学假设，再组织多中心研究、验证。坚持数年，必有结果。自然，我期待的是一个科学、有效、可复制、易推广的成果诞生。
作者声明不存在利益冲突
