左束支起搏(left bundle branch pacing，LBBP)是一种通过纠正完全性左束支传导阻滞(complete left bundle branch block，CLBBB)来改善心力衰竭(heart failure，HF)患者心功能的新型生理性起搏方式。该研究是第一个比较LBBP和双心室起搏(biventricular pacing，BiVP)在实现心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)疗效方面的前瞻性随机对照试验。

LBBP-RESYNC研究是由南京医科大学第一附属医院邹建刚教授和中国医学科学院阜外医院樊晓寒教授牵头的一项前瞻性、双中心、随机对照试验，旨在评估LBBP-CRT和BiVP-CRT在非缺血性心肌病(non-ischemic cardiomyopathy，NICM)合并CLBBB患者中的疗效。入组患者被随机分配至LBBP-CRT组或BiVP-CRT组，如果植入失败，则交叉至另一组。主要终点是植入3个月和6个月后左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)的变化。基线及术后随访时评估超声心动图、QRS时限、心功能(NYHA分级)和N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptides，NT-proBNP)。该研究共纳入40例患者[男20例，平均年龄63.7岁，LVEF 29.7%±5.6%，QRS时限(174.6±14.0) ms]。LBBP-CRT组中10%患者和BiVP-CRT组中20%患者交叉至另一组。除1例患者未进行6个月超声心动图检查外，所有患者均完成3个月和6个月的随访。

意向治疗分析结果显示，与BiVP-CRT组相比，LBBP-CRT组术后LVEF显著增加(P＝0.029)，NT-proBNP水平显著降低。两组患者左心室收缩末期容积(left ventricular end-systolic volume，LVESV)、QRS时限、心功能变化相似。LBBP-CRT组65.0%患者和BiVP-CRT组42.1%患者在随访中被判定为超反应，两组患者超反应比例差异无统计学意义。该研究结果提示，LBBP-CRT对NICM合并CLBBB的HF患者在LVEF的改善方面优于BiVP-CRT。该研究认为LBBP-CRT可与BiVP-CRT一样作为CRT的一线治疗策略。LBBP-CRT的远期疗效仍需更大规模的前瞻性多中心随机对照试验和更长的随访期来进一步验证。

通过BiVP实现的CRT是治疗LVEF减低合并左束支传导阻滞(left bundle branch block，LBBB)HF患者的有效方法。BiVP通过右心室内膜和左心室心外膜的非生理性融合实现CRT。通过希氏束起搏(His bundle pacing，HBP)或LBBP实现的传导系统起搏(conduction system pacing，CSP)被证明是比BiVP更安全、更生理的起搏选择。该研究的目的是比较CRT适应证患者中BiVP与CSP的临床结局。

该研究是由Pugazhendhi Vijayaraman教授牵头的注册观察性研究，连续纳入2018年1月至2020年12月期间两个医学中心LVEF≤35%，具有CRT Ⅰ或Ⅱ类适应证并且接受BiVP或CSP治疗的患者。该研究评估患者人口学特征、手术参数、心力衰竭住院(heart failure hospitalization，HFH)、超声心动图参数、死亡率和主要并发症情况。主要终点为死亡或HFH的复合终点；次要终点包括针对LBBB患者的亚组分析以及死亡和HFH的独立终点分析。

该研究共入组477例患者，其中BiVP组219例，CSP组258例(HBP 87例，LBBP 171例)。患者年龄为(72±12)岁，其中女占32%，高血压占70%，糖尿病占45%，冠心病占52%，LVEF为26%±6%。BiVP组左心室起搏阈值高于CSP[(1.3±0.6) V@0.5 ms对(1.1±0.7) V@0.9 ms/(0.8±0.4 V)@0.5 ms，P＝0.01]，两组起搏阈值在(27±12)个月的随访中均保持稳定。CSP组起搏QRS时限明显短于基线[(133±21) ms对(150±31) ms，P<0.001]及BVP组[(153±24) ms，P<0.001]。两组LVEF在随访时均有改善，CSP组相较BiVP组改善更明显(39.7%±13%对33.1%±12%，P<0.001)。CSP组主要终点发生率(28.3%)明显低于BVP组(38.4%)(HR 1.52，CI 1.082~2.087，log-rank，P＝0.013)。次要终点结果随后公布。

综上，与BiVP相比，CSP改善了具有Ⅰ类或Ⅱ类CRT适应证患者的临床结果。亟需开展前瞻性随机对照研究比较CSP和BiVP在这一人群中的治疗效果。

BiVP实现的CRT是治疗LBBB伴左心室功能降低HF的有效方法。左束支区域起搏(left bundle branch area pacing，LBBAP)已被报道可作为CRT的替代选择。该研究旨在评估LBBAP在CRT冠状窦导线植入失败或无反应患者中的可行性以及结果。

该研究是Pugazhendhi Vijayaraman教授主导的LBBAP研究协作组进行的观察性多中心研究。该研究纳入国际16个中心冠状窦导线植入失败或BiVP治疗无反应的患者，且尝试行LBBAP。该研究评估冠状窦导线植入失败的原因，LBBAP的手术过程、起搏参数、并发症情况以及患者的超声心动图参数、因心衰住院和死亡情况。

200例患者成功实行LBBAP(冠状窦导线植入失败156例，BiVP无反应者44例)：年龄(68±11)岁，其中女占37%，高血压占68%，糖尿病占38%，冠心病占44%。缺血性心肌病占28%，NICM占63%；80%患者LVEF≤35%。基线QRS波形态：LBBB占55%，右束支传导阻滞占5%，非特异性室内传导阻滞占14%，右心室起搏占22%，窄QRS波占4%。手术和X线曝光时间分别为(120±60) min和(26±18) min。LBBP起搏阈值以及R波振幅分别为(0.68±0.35) V@0.45 ms和(10.4±5) mV，并在随访(12±10.1)个月中保持稳定。LBBP术后QRS时限显著缩短[(170±28) ms对(139±25) ms，P<0.001]，V₆导联R波达峰时间为(85±17) ms。LVEF从29.0%±9.7%提高到39.6%±12.0%(P<0.001)。进一步的结果后续公布。

综上，对于冠状窦导线植入失败或BiVP无反应的患者，LBBAP可作为CRT的治疗选择。后续有必要开展随机对照研究比较LBBAP和BiVP。

传统经静脉植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)可提高生存率，但存在导线相关并发症风险。全皮下ICD(subcutaneous ICD，S-ICD)无静脉植入导线，理论上可避免此类并发症。然而，目前尚无随机对照试验证实此结论。

该研究是Jeff Healey教授发起的多中心随机开放标签试验。该研究纳入60岁以下有ICD植入适应证，有心源性症状或导线相关并发症高风险的患者，随机分组至S-ICD组或经静脉ICD(transvenous ICD，TV-ICD)组。主要结局为植入后6个月内发生的导线相关并发症，包括心肌穿孔、气胸、导线脱位、锁骨下静脉血栓或明显的三尖瓣功能不全(3+/4+)；其他结局包括不恰当放电、未能正确放电以及猝死。

该研究对544例符合条件的患者进行了心电图筛查，最后纳入了503例患者(92.5%)。患者被随机入组：S-ICD组251例，TV-ICD组252例。随访(2.5±1.1)年，年龄(49.0±11.5)岁，22.5%的患者有心脏骤停史。S-ICD组导线相关并发症发生率明显少于TV-ICD组(0.4%对4.8%；OR＝0.08，95%CI 0.00~0.55，P＝0.003)。在不恰当放电或未能正确放电方面，两组差异无统计学意义。

综上，对于导线相关并发症发生风险较高的患者，S-ICD可以考虑作为TV-ICD的替代方案。目前，该研究仍在进行，以进一步评估两组不恰当放电和未能正确放电的发生率，同时评估两者对三尖瓣关闭不全和HF的影响。

高功率(high-power，HP)射频消融(radiofrequency ablation，RFA)是肺静脉隔离(pulmonary vein isolation，PVI)的常用策略，然而很少有前瞻性随机试验比较HP射频消融和标准功率(standard power，SP)射频消融的有效性和安全性。

该研究是由Edward P Gerstenfeld教授牵头的前瞻性随机试验。该研究将两个中心阵发性心房颤动(房颤)或持续性房颤<1年的患者1∶1随机分配至HP组(50 W)或SP组(25~30 W)(临床试验注册号：NCT04148664)，使用盐水灌注接触压力导管实现PVI。消融终点根据消融指数(ablation index，AI)或病灶大小指数(lesion size index，LSI)确定[AI/LSI：肺静脉后壁线(370~400)/(4.5~5.0)；前壁线(500~550)/(5.5~6.0)]。消融次日行脑部弥散加权磁共振成像(diffusion weighted magnetic resonance imaging，DW-MRI)评估隐匿性脑栓塞(silent cerebral embolic，SCE)。本研究的主要指标为实现PVI的时间，次要指标包括单圈隔离后恢复电传导、腺苷诱发电传导和严重不良事件。严重不良事件包括30 d内死亡、脑卒中、短暂性脑缺血发作、心脏压塞、心房食管瘘和大出血。术后6、12个月使用14 d动态心电图监测房颤/心房扑动(房扑)复发，术后1年进行临床随访。如患者没有心律失常则停用抗心律失常药物。

本研究纳入了60例患者，平均年龄为66岁，75%为男性。57%为阵发性房颤，43%为持续性房颤。29例患者被分配至HP组，31例被分配至SP组。HP组实现PVI的中位时间显著短于SP组(87 min对126 min，P＝0.003)。两组单圈PVI比例(HP组79%对SP组76%，P＝0.65)、腺苷诱发电传导比例(HP 12%对SP 20%，P＝0.26)及最大食管温度升高(HP 1.4 ℃对SP 1.3 ℃，P＝0.78)差异无统计学意义。两组均未发生严重不良事件。中位随访365 d，HP组房颤/房扑的复发率低于SP组[3/29(10%)对11/31(35%)，P＝0.032]。HP组出现磁共振提示的急性脑栓塞事件的发生率高于SP组，但差异无统计学意义(40%对17%，P＝0.053)。

HP-RFA与SP-RFA相比，在不增加严重不良事件情况下可以缩短手术时间、疗效更好，但有增加脑栓塞事件风险的倾向。亟待后续研究评估脑栓塞的长期影响。

对于年轻、健康的房颤患者常推荐节律控制。随机对照实验EAST-AFNET 4显示早期节律控制(early rhythm control，ERC)相较于常规治疗(usual care，UC)能降低心血管结局事件发生率。然而，在合并心血管疾病的高龄患者，ERC的有效性和安全性尚不清楚。

EAST-AFNET 4研究是由Paulus Kirchhof教授主导的国际随机平行试验。该研究是事先确定的EAST-AFNET 4研究的亚组分析。研究将全部2 789例患者分为CHA₂DS₂-VASc高分(≥4分)及低分(<42分)组，以及不同年龄组(<65岁，65~74岁，≥75岁)，比较ERC和UC的有效性和安全性。主要复合疗效终点包括心血管死亡、脑卒中、HF加重住院或急性冠脉综合征。主要安全终点包括死亡、脑卒中及其他早期节律控制治疗的不良反应。

在EAST-AFNET 4研究中，1 093例患者CHA₂DS₂-VASc≥4分[年龄(74.8±6.8)岁，61%为女性]，1 696例患者CHA₂DS₂-VASc<4分[年龄(67.4±8.0)岁，37%为女性]。ERC控制能降低CHA₂DS₂-VASc≥4分的患者主要疗效终点[ERC 5.5/100人年；UC 8.4/100人年，HR 0.64(0.51~0.81)，P<0.001]，但不能降低CHA₂DS₂-VASc<4分的患者该疗效终点的发生[ERC 3.0/100人年；UC 3.2/100人年，HR 0.93(0.73~1.19)，P＝0.56，交互作用P＝0.036]。对于主要安全终点，两种治疗方法在CHA₂DS₂-VASc≥4分的患者中差异无统计学意义，但在CHA₂DS₂-VASc<4分患者中，ERC的主要安全终点发生率更高[ERC：119/846(14.1%)；UC：91/850(10.7%)；P＝0.019；交互作用P＝0.008]。患者的年龄不影响疗效终点和安全终点的发生(交互作用P值分别为0.687和0.852)。

基于EAST-AFNET 4研究的亚组分析结果显示，新近诊断房颤且有多种心血管合并症者的患者更应该加强早期节律控制，以减少心血管终点事件发生。尚需对此类人群的针对性研究。

第一代Watchman设备(Watchman 2.5)在房颤脑卒中预防方面不劣于口服抗凝药。为了提高操作安全性，新一代的Watchman FLX进行了重新设计。该研究比较了Watchman FLX和Watchman 2.5的在院结局。

研究结果由耶鲁医学院的James Freeman教授在HRS年会上进行公布。该研究使用ACC NCDR LAAO注册数据，其中包括了Watchman FLX自2020年8月发布以来至2021年6月的所有植入队列。与之进行比较的Watchman 2.5队列包含了各中心在行第1例Watchman FLX植入前相同数量的Watchman 2.5植入患者(各中心进行自身对照)。该研究对两组患者的基线特征、在院结局进行了比较。在院结局包括主要不良事件，包括死亡、心脏骤停、缺血性卒中、出血性卒中、不明原因脑卒中、短暂性脑缺血发作、颅内出血、全身性栓塞、显著出血和主要血管并发症。

该研究每组纳入了26 472例患者。Watchman 2.5和Watchman FLX两组患者的基线特征均衡。Watchman FLX组的主要不良事件发生率显著低于Watchman 2.5组(未校正OR＝0.555，95%CI 0.487~0.632，1.35%对2.40%，P<0.000 1)。该差异主要体现在较低的需干预的心包积液发生率(0.4%对1.2%，P<0.000 1)和显著出血发生率(1.1%对2.0%，P<0.000 1)。Watchman FLX组的死亡率、器械相关血栓发生率和心脏骤停发生率均显著低于Watchman 2.5组。

新一代Watchman FLX相比于Watchman 2.5有更低的在院不良事件发生率，主要体现在较低的需干预的心包积液发生率和显著出血发生率。为了校正两组之间的差异，未来将对选定的结局进行多因素logistic回归，并进一步使用倾向性评分匹配进行二次分析。

房颤具有致病率高、致死率高、治疗花费高等特点。房颤患者在急诊室的治疗路径差异将直接影响治疗的及时性。因此需要优化房颤治疗路径以便于患者接受电生理咨询和改善临床疗效。

该项多中心前瞻性观察性注册研究由Dhanunjaya Lakkireddy教授主导，纳入2019年至2021年因新发并初次诊断房颤至急诊室就诊的400例患者，每组200例。一组患者进行研究性治疗(对入院/出院患者提供在院/门诊的电生理咨询)，另一组患者常规方案治疗。主要终点为口服抗凝药、抗心律失常药物和射频消融的起始时间。次要终点包括12个月内的住院、HF发作、短暂性脑缺血发作和脑卒中。

本队列患者年龄(72±13)岁，52%为男性。研究性治疗组住院[(2.35+2.5) d对(5.84+6.3) d，P<0.001]、抗心律失常药物起始时间[(2.6+12.13) d对(25+73) d，P<0.001]及口服抗凝药起始时间[(1.7+13)d对(17+64) d，P＝0.002]均短于常规治疗组。全部首要终点指标的差异均具有统计学意义。与研究性治疗组相比，常规治疗组因心脏原因急诊就诊[20(10%)对9(5%)，P<0.001]和心衰发作[16(8%)对8(4%)，P＝0.05]的比例更高。次要终点中的脑卒中和出血并发症的发生率差异无统计学意义。

该研究提示，为房颤患者提供简易及时的电生理专科治疗能使房颤治疗更及时、降低房颤相关并发症，并进一步降低房颤相关发病率、致死率和医疗费用。

对于Brugada综合征(Brugada syndrome，BrS)患者，行心外膜消融降低室性心律失常风险是一种有前景的治疗方案。由于缺乏随机对照研究，该方案的作用仍存在争议。本研究旨在评估高危BrS患者中心外膜消融的疗效。

这是一项由Carlo Pappone教授主导的前瞻性、单中心、随机对照研究，纳入了患有BrS、经历过心脏骤停和多次恰当ICD治疗的患者。所有患者均接受了ICD治疗。入组后按照2∶1被随机分组至接受心外膜消融(消融组)或不接受消融(ICD组)。该研究自2017年9月开始入组，目前仍在进行。消融包括心外膜标测和对异常电活动的消融。消融组术后第1、3、6个月和之后每6个月随访，ICD组每6个月随访。主要终点为两组随访期间室性心动过速(室速)/心室颤动(室颤)复发情况。

该研究拟入组150例患者。目前已入组32例，其中，消融组20例，ICD组12例。84%为男性，年龄(42.7±12.5)岁；19例患者有心脏骤停史(消融组11/20对ICD组8/12，P＝0.71)；24例患者入组前接受多次恰当ICD治疗(3.58±3.40)次：消融组有17例(85%)，ICD组有7例(58.3%)。消融组患者未出现围术期并发症。随访(21.3±13.2)个月，消融组和ICD组室速/室颤的未复发率分别为95%(19/20)和66.7%(8/12，P＝0.028)。消融组中有1例患者在严重低钾血症且不伴1型BrS表现时出现由心内膜期前收缩诱发的室颤，纠正后未再复发。

该研究是首个证明导管消融消除心外膜基质能有效减少高危BrS患者恶性室性心律失常风险的随机研究，该结果为导管消融预防BrS患者心律失常性猝死提供了证据。

来自美国以外的病例系列研究已揭示经导管心脏神经消融术(cardioneural ablation，CNA)治疗功能性心动过缓以及血管迷走性晕厥的潜力。在HRS年会上，Roderick Tung教授公布了美国最大规模的多中心心脏神经消融术结果。

该研究纳入2016年至2021年美国的13个中心共计71例患者，这些患者共行76次CNA。CNA的适应证为患者对药物或行为干预无反应，且不希望植入永久起搏器。收集其人口基线特征、手术相关数据、随访资料。

入组患者年龄(47±17)岁，女性占51%，病因分别为血管迷走性晕厥(66%)、心动过缓(30%)、房室传导阻滞(4%)，以上诊断分别基于植入术心电记录仪(25%)、倾斜测试(11%)或动态心电图。63%患者心脏神经消融术和心律失常射频消融术同期进行(86%房颤/房扑，7%室速或者室性早搏，7%室上性心动过速)。42%患者采用高频刺激定位心脏自主神经节(50%心外膜，81%心内膜)，其余患者采用特定解剖区域的碎裂电位标测。高频刺激后，59%患者发生迷走神经反应(心率下降>5次/min)，消融部位分别为44%左上神经节丛、27%上腔静脉-主动脉神经节丛、24%左下神经节丛、11%右房间隔、13% Marshall韧带、7%右前神经节丛、2%右下神经节丛。70%患者在消融术中发生交感神经反应(心率增加>5次/min)，消融部位分别为58%上腔静脉-主动脉神经节丛、49%右前神经节丛、19%左上神经节丛、8%左下神经节丛、6%右房间隔。消融术后即刻RR间期(1 047 ms缩短至775 ms，P<0.001)、AH间期(102 ms缩短至94 ms，P＝NS)、HV间期(46 ms缩短至44 ms，P＝NS)均缩短，平均消融时间为612 s，3.9%患者发生手术相关并发症(1例心脏压塞、2例交界性逸搏)。5例患者需要再次行心脏神经消融。中位随访时间8.5个月，82%患者在单次消融术后未再发生晕厥，中位晕厥次数从术前6次降低至0次(P<0.001)。

该研究为迄今为止样本量最大的美国多中心注册研究，表明经导管心脏神经消融术有相当高的有效率，并且并发症率低。该研究结果为导管消融的潜在扩展适应证和随机对照研究的实施提供了证据。