探讨环肺静脉隔离（PVI）基础上联合Marshall静脉化学消融治疗持续性心房颤动的安全性、有效性以及远期疗效。
回顾性分析2018年12月至2020年12月于中日友好医院心脏科因持续性心房颤动首次行射频消融的120例患者，根据治疗策略分为单纯PVI组（PVI组，n=90），PVI+Marshall静脉化学消融组（Marshall组，n=30）。观察两组的手术时间、X线曝光量及术后6、12个月有无心房颤动/房性心动过速（房速）发作、手术并发症等。
共纳入首次行射频消融的持续性心房颤动患者120例。PVI组年龄（55.4±7.4）岁，其中男72例（80.0%，72/90）；Marshall组年龄（58.4±6.6）岁，其中男23例（76.7%，23/30）。①与PVI组相比，Marshall组二尖瓣峡部持久性损伤的成功率提高，也增加了手术时间[（150.3±30.7） min对（120.3±20.6） min，P<0.001]及X线曝光量[（180.3±45.7） mGy/cm2对（50.3±25.5） mGy/cm2，P<0.001]，差异均有统计学意义。②随访结果：Marshall组较PVI组术后未发作心房颤动/房速、维持窦性心律成功率高，差异均具有统计学意义[6个月：80.0%（24/30）对70.0%（63/90），P=0.013；12个月：76.7%（23/30）对64.4%（58/90），P=0.012]。③Marshall组与PVI组相比，两组并发症方面差异无统计学意义（P=0.057）。
PVI联合Marshall静脉化学消融安全、有效，且可增加持续性心房颤动的远期成功率。
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导管消融增加了心房颤动（房颤）患者维持窦性心律的机会，但持续性房颤患者手术成功率不高[1,2]。研究显示Marshall静脉参与了房颤的促发和维持机制[3]，在持续性房颤术后发作房性心动过速（房速）和不典型心房扑动（房扑）的患者中，约30%是围绕着二尖瓣折返，即Marshal静脉（vein of Marshall，VoM）参与的房性心律失常。VoM化学消融多采用Marshall静脉无水乙醇消融（vein of Marshall ethanol infusion，VoM-Et）可显著提高二尖瓣峡部（mitral isthmus，MI）外膜阻滞的成功率[4]。本研究旨在探讨单纯肺静脉隔离（pulmonary vein isolation，PVI）基础上联合VoM-Et消融持续性房颤的安全性、有效性及远期疗效。
回顾性分析2018年12月至2020年12月于中日友好医院心脏科首次行射频消融的120例持续性房颤患者，其中行PVI 90例（PVI组），PVI+Marshall静脉化学消融30例（Marshall组）。纳入标准：①年龄40~75岁；②持续性房颤病程≤2年；③无明显血流动力学障碍。排除标准：①心脏瓣膜病；②左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<35%；③心功能Ⅲ或Ⅳ级（NYHA分级）；④左心房内血栓；⑤存在抗凝治疗禁忌证；⑥房颤射频消融术后复发；⑦其他（急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、窦性心动过缓、房室传导阻滞、肥厚型梗阻性心肌病、甲状腺功能亢进、妊娠、严重肝肾功能障碍）。
入选患者术前停用抗心律失常药5个半衰期，术前24 h内行经食管超声心动图除外左心耳血栓。本研究经中日友好医院伦理委员会批准（批准号：2022-KY-075），所有患者术前均签署知情同意书。
注：RAO为右前斜位
Marshall组患者行VoM-Et，经右侧股静脉途径将SL1长鞘（美国雅培公司）送至下腔静脉，沿着长鞘送入右冠状动脉指引导管（JR4，美国强生公司）至冠状静脉窦（coronary sinus，CS）开口至CS内寻找VoM，顺钟向旋转直至VoM开口，右前斜30°X线透视下使指引导管头端指向后上方向，注射造影剂，寻找VoM开口并造影明确VoM走行。沿指引导管将0.014 in（1 in=2.54 cm）×190 cm的BMW导丝（美国雅培公司）送至VoM远端，沿导丝缓慢送入OTW球囊（美国波士顿科学公司），使用规格根据患者VoM情况决定。至VoM远端，以6~10个大气压球囊扩张，继之缓慢回撤BMW导丝，沿球囊管腔注射造影剂观察VoM走行，观察无造影剂反流回冠状静脉内，确保VoM封堵完全。经OTW球囊注射无水乙醇2~4 ml至VoM，观察1 min后逐渐缓慢回撤球囊至VoM中段及近端，重复上述过程2~3次，每次间隔1 min，累计注射无水乙醇6~10 ml[5]。
常规消毒铺巾，局部麻醉下行左、右侧股静脉穿刺，分别置入冠状窦导管、SL1鞘，并应用改良的Brockenbrough技术方法穿刺房间隔后将8.5 F长鞘（SL1，美国雅培公司）置入左心房。房间隔穿刺成功后，静脉推注肝素（100 U/kg）使激活凝血时间维持250~350 s。术中所用电解剖标测系统为Carto3（美国强生公司）。应用高密度标测导管（Pentaray，美国强生公司）经长鞘送入左心房后重建解剖及电压基质标测。应用7 F 3.5 mm冷盐水灌注压力导管（themo-cool导管，美国强生公司）进行消融。消融参数设置：消融功率40 W、温度上限43 ℃、盐水灌注速度2~20 ml/min，设置压力范围在5~20 g，设定目标消融指数（ablation index，AI）：肺静脉前壁450~500、后壁350~380、二尖瓣峡部500~550。消融术中持续泵点芬太尼镇痛、咪达唑仑镇静、肝素盐水抗凝。
①PVI组消融终点是实现双侧环肺静脉连续损伤，肺静脉内电位隔离，并使用富马酸伊布利特或电复律转复，窦性心律后再次验证双侧肺静脉电隔离，分别于消融前、后窦性心律下行左心房电压基质标测。②Marshall组穿间隔后行左心房肺静脉电压标测（图2）；然后于CS内寻找VoM并化学消融及消融术后左心房电压基质标测（图3）；PVI联合化学消融术后在窦性心律下行左心房电压基质标测（图4）。如行左侧肺静脉前庭部位消融时，在左下肺后缘、下缘、前缘标测到低电压区（<0.5 mV）便不再进一步干预，考虑是VoM走行区域已造成损伤，并继续于心内膜面完成MI线性消融（左下肺下缘-二尖瓣环）直至达到双向阻滞。③两组患者在完成既定消融终点后进行术后诱发：分别在左心耳及CS近端以200 ms或者局部最短不应期进行短阵快速刺激，分别刺激3次。诱发阳性定义为持续时间超过5 min的任何房性心律失常。手术结束前观察有无左心耳传导延迟或电隔离。
患者术后均口服1种质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）1个月，抗心律失常药物治疗3个月，后由医生自行决定是否继续抗心律失常治疗；术后抗凝3个月后根据患者CHA2DS2评分决定是否长期抗凝。所有患者完成术后1、3、6及12个月随访。随访内容：①有无包括房颤/房速在内的症状性房性快速心律失常发作（依据心电图及动态心电图）；②有无出血性事件发生；③有无食管溃疡及穿孔等严重并发症。手术成功定义：术后3个月后未服用抗心律失常药物情况下未发作超过30 s的房性快速心律失常。
应用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析。计数资料用频数和百分数表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以
±s表示，不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
120例患者临床基线资料见表1。
PVI组和Marshall组心房颤动患者基线特征比较
PVI组和Marshall组心房颤动患者基线特征比较
| 组别 | 例数 | 年龄（岁， ±s） | 男[例（%）] | 房颤持续时间[月，M（Q1，Q3）] | CHA2DS2评分[分，M（Q1，Q3）] | LAD（mm， ±s） | LVEDD（mm， ±s） | LVEF（%， ±s） | 左心耳血流速度（cm/s， ±s） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| PVI组 | 90 | 55.4±7.4 | 72（80） | 12（6.0，18.0） | 3（2，4） | 43.7±3.9 | 49.1±6.5 | 53.6±7.4 | 45.33±5.77 |
| Marshall组 | 30 | 58.4±6.6 | 23（77） | 15（7.5，22.5） | 3（2，5） | 45.5±4.7 | 51.4±5.8 | 50.6±6.3 | 43.89±4.36 |
| P值 | 0.321 | 0.063 | 0.284 | 0.532 | 0.471 | 0.513 | 0.392 | 0.268 |
注：PVI组为单纯环肺静脉隔离组，Marshall组为环肺静脉隔离+Marshall静脉化学消融组，房颤为心房颤动，LAD为左心房内径，LVEDD为左心室舒张末期内径，LVEF为左心室射血分数
①Marshall组中29例（29/30，96.7%）患者完成了VoM-Et消融，平均乙醇灌注量6~10 ml。1例患者因VoM与冠状静脉成角较大且Marshall静脉细小导丝无法通过，而未完成VoM-Et。PVI联合VoM-Et消融MI后，所有患者均实现肺静脉-心房双向阻滞，MI双向阻滞（图1，图2，图3，图4）。本组患者中左肺静脉消融时间短于右肺静脉，且围术期未发生手术相关并发症（表2）。②90例PVI组患者均成功完成肺静脉-心房双向阻滞，围术期均未发生相关手术并发症（表2）。③两组患者的手术时间及X线曝光时间差异有统计学意义（表2）。
PVI组和Marshall组心房颤动患者消融术中及术后相关参数比较
PVI组和Marshall组心房颤动患者消融术中及术后相关参数比较
| 组别 | 例数 | 手术时间（min， ±s） | 左肺静脉消融时间（min， ±s） | 右肺静脉消融时间（min， ±s） | MI消融时间（min， ±s） | 成功VoM消融率[例（%）] | VoM消融时间（min， ±s） | 无水乙醇用量（ml， ±s） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| PVI组 | 90 | 120.3±20.6 | 25.0±2.2 | 18.8±5.3 | — | — | — | — |
| Marshall组 | 30 | 150.3±30.7 | 15.0±3.5 | 20.8±4.7 | 7.7±4.8 | 29（96.7） | 21.9±8.2 | 8.0±2.0 |
| P值 | <0.001 | <0.001 | 0.223 | — | — | — | — |
| 组别 | MI双向阻滞率[例（%）] | 肺静脉隔离率[例（%）] | 电复律[例（%）] | X线曝光量（mGy/cm2， ±s） | 术后诱发率[例（%）] | 左心耳延迟或隔离[例（%）] | 术后6个月未复发[例（%）] | 术后12个月未复发[例（%）] |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| PVI组 | — | 90（100.0） | 86（95.6） | 50.3±25.5 | 0 | 0 | 63（70.0） | 58（64.4） |
| Marshall组 | 29（96.7） | 30（100.0） | 25（83.3） | 180.3±45.7 | 0 | 0 | 24（80.0） | 23（76.7） |
| P值 | — | 0.167 | 0.171 | <0.001 | — | — | 0.013 | 0.012 |
注：PVI组为单纯环肺静脉隔离组，Marshall组为环肺静脉隔离+Marshall静脉化学消融组，MI为二尖瓣峡部，VoM为Marshall静脉，—为无数据
术后6个月随访中，72.5%（87/120例）患者在未服用抗心律失常药物情况下无房颤/房速发作，其中Marshall组24例（24/30，80.0%），PVI组63例（63/90，70.0%），两组比较差异有统计学意义（P=0.013，表2、图5）。术后12个月随访，67.5%（81/120例）患者在未服用抗心律失常药物情况下未再出现房颤/房速，其中Marshall组23例（23/30，76.7%），PVI组58例（58/90，64.4%），两组比较差异有统计学意义（P=0.012，表2、图5）。39例（39/120，32.5%）复发患者中，房颤32例、房速7例，其中10例患者在随访期间接受2次消融，其余患者选择药物治疗房颤。随访期间，Marshall组患者出现1例轻微鼻出血；PVI组患者出现1例鼻出血、1例消化道出血，均较轻微。两组患者均未出现与手术相关不良事件（动静脉瘘、心包积液等）。
房颤发生机制复杂，持续性房颤单纯PVI维持窦性心律的比例为50%~60%[6]。在ALINE研究中，在AI指导下约80%患者最终实现MI双向阻滞[7]。即便术中达到双向阻滞，随访期传导会再次恢复，研究显示VoM与MI难以阻滞或阻滞后传导再恢复密切相关[8,9,10,11]。VoM-Et是近10年出现的化学消融策略，利用无水乙醇渗入心房肌并迅速导致VoM分布区心肌及心外膜插入点的凝固性透壁性坏死，有效阻断VoM对左心房心电传导的影响[12,13]。但是VoM解剖分布主要覆盖MI的中上段，瓣环侧心内膜还需要逐点消融。本研究中PVI联合VoM-Et患者术后6、12个月维持窦性心律的比例分别高达80.0%、76.7%，增加了患者在术后维持窦性心律的机会，并且术后发生不典型房扑的比例低。
本研究Marshall组患者，消融左侧肺静脉时间短于右肺静脉[（15.0±3.5） min对（20.8±4.7） min]，考虑为化学消融能迅速破坏VoM附近射频能量难以达到的解剖区域，如左外侧嵴部等，对肺静脉侧的MI及部分左肺静脉前上缘进行初步干预，减少了心内膜放电时间，提高了MI的消融效率。本研究发现Marshall组患者在VoM-Et过程中，左侧肺静脉内电位均明显变慢，部分仅消融左侧肺静脉顶部和后壁就能实现左侧肺静脉完全电隔离（图4），并且注射无水乙醇后重新电压标测可观察到沿VoM走行分布的低电压区域，仅需要重点消融瓣环侧区域即可实现MI的完全传导阻滞。因此，该策略可帮助实现左心房内的电隔离及解剖隔离，降低MI的传导恢复，防止MI依赖性房性心律失常的复发。
术后6、12个月随访，Marshall组24例（80.0%）、23例（76.7%），PVI组63例（70.0%）、58例（64.4%）患者在未服用抗心律失常药物情况下不再发作房颤/房速，差异有统计学意义，提示PVI联合VoM-Et可增加手术成功率，与VENUS临床研究结果一致[14]。
本研究具有以下局限性：①入选患者均未进行左心房顶部、左心房后壁、三尖瓣峡部、上腔静脉的干预，而对这些部位进行消融是否能进一步影响消融效果，尚不可知；②Marshall组有1例由于VoM与冠状静脉成角较大且Marshal静脉细小而放弃，故准确识别及完成VoM-Et是技术难点，可能会限制其应用；③研究样本量较小，Marshall组例数仅为PVI组的1/3，可能影响结论和统计学可靠性，结果容易发生偏倚，且随访时间有限，应进一步扩大样本量并延长随访时间。
所有作者均声明不存在利益冲突
