由于存在心外膜或心肌深部的心律失常基质，经导管射频消融治疗瘢痕相关性室性心律失常的成功率较低。近年来国际上陆续有通过经冠状静脉途径行无水乙醇消融治疗瘢痕相关室性心律失常的报道。但在国内应用该技术治疗瘢痕相关室性心动过速的病例报道罕见。本文报道了1例经冠状静脉分支行无水乙醇消融治疗经心内膜射频消融失败的心肌瘢痕相关室性心律失常。
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患者男，69岁，因"反复心悸伴胸闷4个月"来首都医科大学附属北京朝阳医院就诊。患者主诉4个月前出现心悸、憋气，24 h动态心电图提示频发室性早搏（室早），伴有同形态非持续性室性心动过速（室速）发作，室性心律失常负荷为28%。行心内膜导管消融失败，术后服用比索洛尔治疗。因药物治疗效果差，心电图仍提示室早频发。该患者20年前因活动后胸闷、胸痛，确诊冠心病并行冠状动脉旁路移植手术；11年前症状再发，诊断为心肌梗死（心梗），再次行经皮冠状动脉介入治疗；4个月前复查血管造影示血管通畅。患者另有高血压史40年、脑梗死后遗症、右眼失明（眼底动脉破裂）；吸烟史20年，已戒烟。入院心电图（图1A）提示频发室早呈二联律，推测为左心室起源。入院彩色超声心动图示左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）保留（LVEF=64%），左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）48 mm，但遗留左心室前壁及室间隔中间-心间部室壁瘤，局部室壁变薄，向外膨出（图1B）。术前行心脏延迟强化磁共振显像（delayed enhanced magnetic resonance image，DE-MRI），提示左心室室壁瘤形成，在左心室心尖部间隔部可见瘢痕延迟强化（图1C）。
患者于2023年1月行消融术。术中监测心电图提示频发室早，形态提示左心室心尖部起源。经股静脉将心腔内超声导管（Soundstar，美国强生公司）置入右心室，超声扇面顺钟向旋转扫描建立左心室及左心室乳头肌电解剖模型。在心腔内超声心动图引导下行房间隔穿刺，送入多电极标测导管（Pentaray，美国强生公司）至左心室，窦性心律下行左心室电压标测，自发室早心律下行左心室激动标测。在左心室心尖部室壁瘤间隔部区域，标测到低电压区域（双极电压<1.5 mV）。在该瘢痕区域内偏游离壁侧标测（Smart touch，美国强生公司）到室早提前激动，局部双极电位碎裂提前体表心电图QRS波起始36 ms，单极电位提示碎裂QS图形。该区域消融（功率模式40 W，冷盐水流速20 ml/min，压力5~10 g）后室早消失，瘢痕区域内巩固消融共423 s，但停止消融，同一形态室早即复发（图2），随后在右心室心尖间隔侧也未找到理想消融靶点。考虑起源部位较深或者位于心外膜，遂行经冠状静脉分支的心肌无水乙醇消融。
冠状静脉导管标测提示室早时心外膜激动早，考虑心外膜冠状静脉分支可能到达心外膜致病区域。穿刺左锁骨下静脉，在冠状静脉窦导管指引下，将左心室导管递送系统（8113，Acuity pro 9 F，美国波士顿科学公司）送至冠状静脉窦口，经过左心室导管递送系统送入球囊（Swan-Ganz 123F6，美国爱德华公司）至冠状静脉窦近段，扩张球囊后行冠状静脉逆行造影，显示冠状静脉干及其分支，可见前室间沟静脉远端废用萎缩，分支细密短小，而左心室侧静脉远端分支走行于室壁瘤区域。考虑病灶位于心尖部，需将无水乙醇推注至远端静脉，应用单球囊技术行静脉远端无水乙醇消融。将导丝（Sion Blue，中国朝日英达科贸公司）送至左心室侧静脉远端，建立引导将20 mm×12 mm OTW球囊（Emerge OTW，美国波士顿科学公司）送至左心室侧静脉近段。扩张球囊，造影显示心肌染色区域与心内膜瘢痕区域重叠。经OTW球囊分次注入无水乙醇2 ml，共4次。消融后早搏消失。观察20 min，未见早搏复发（图2）。术后24 h复查肌钙蛋白为0.56 ng/ml（参考值0~0.1 ng/ml），超声心动图复查未见心包积液，心功能较前无明显变化。
对药物治疗反应不佳的室性心律失常患者，导管消融是一线治疗方法[1]。心梗后瘢痕相关室性心律失常心内膜消融通常有效，但仍有部分心梗后室性心律失常患者需要心外膜消融才可消除心律失常[2]。经皮穿刺心包腔途径的心外膜标测在既往有心脏外科手术史的患者中应用受限，有研究提示在经心外膜静脉系统的标测和无水乙醇消融可以有效治疗心外膜基质或深部心肌基质参与的室性心律失常[3]。在射频消融应用之前，无水乙醇消融在心律失常领域已有应用。该技术治疗室性心律失常起源于早期的经冠状动脉的无水乙醇消融[4，5]，但由于严重并发症发生率较高，逐渐演变成现在的经冠状静脉系统的无水乙醇消融[3，6]，消融并发症发生率显著降低。冠状静脉系统走行于心外膜，且有分支走行于左心室外表面和室间隔区域，对于该区域起源的室性心律失常有独特的解剖消融优势，最常见的是左心室顶部室性心律失常，该室性心律失常起源于前降支和回旋支近段所覆盖的区域。由于远端静脉细小或消融时阻抗限制，射频消融通常困难。通过双球囊技术在室性心律失常起源的心大静脉和前室间静脉近段进行无水乙醇消融可以有效减少心律失常发作。对于心梗后室性心律失常的患者，其心律失常病灶与冠状动脉堵塞后所支配心肌坏死所留下的瘢痕区域相关，而冠状动脉有静脉相伴行，因此，对于心梗后遗留的瘢痕区域，通常会有相伴行的静脉及分支延伸至此，这也为经静脉乙醇消融提供解剖入路。目前研究表明经静脉无水乙醇消融在治疗射频消融无效的室性心律失常患者中有显著优势。Tavares等[6]对44例射频消融无效的室性心律失常患者进行经冠状静脉逆行的无水乙醇消融，68%患者通过单纯的无水乙醇消融可以终止心律失常发作，30%患者在无水乙醇消融区域附近行射频消融可以术中终止心律失常发作；术中即刻手术成功率98%；2例静脉撕裂心脏压塞发生；1年随访有效率为77%，其中54%患者为瘢痕相关心律失常，起源于心尖部的室性心律失常发生率为3.6%。Valderrábano等[3]对63例射频消融无效的室性心律失常患者进行经冠状静脉逆行的无水乙醇消融，59.1%患者为瘢痕相关室性心律失常，应用经静脉无水乙醇消融，无术中并发症发生，84.1%患者在术后1年维持正常心律。应用静脉无水乙醇消融技术治疗瘢痕相关室性心律失常，在国内尚罕见报道。本例患者既往罹患前壁心梗，瘢痕位于心尖偏间隔部，但由于前室间沟静脉远端萎缩且前室间隔静脉远端细小，并未支配到瘢痕所在区域。因此对该患者，我们并未首选前室间静脉作为消融静脉，而左心室侧静脉远端由游离壁向瘢痕区域走行，我们选择了左心室侧静脉进行封堵消融，成功消除室性心律失常。该患者术后肌钙蛋白升高水平与本中心既往室早消融患者术后肌钙蛋白升高水平相当，术后复查彩色超声心动图心功能无变化，未见到心肌过度损伤表现。该方法对于心内膜消融失败的患者且经皮穿刺心包行外膜标测禁忌的患者提供了另一种可行的治疗措施。
由于冠状静脉走行存在个体差异，因此在经冠状静脉行无水乙醇消融前，均需对患者进行冠状静脉系统造影，以明确个体的解剖特点，明确潜在的消融靶血管。该方法不可避免地会增加手术时间、放射暴露，以及患者的造影剂摄入量，但相对于心包穿刺建立心外膜标测和消融途径，该方法更易操作，风险更低。在未来的临床应用中，对于量化经静脉乙醇消融的损伤范围需要进一步总结经验，通过三维标测系统建立冠状静脉解剖，对比内膜瘢痕和冠状静脉分支走行，有助于选择有效的消融靶静脉，避免无效消融造成瘢痕损伤扩大。同时，应用心腔内超声心动图明确乙醇消融的范围是可行的方法，但需要医生在操作中有更丰富的经验积累。此外，经冠状静脉分支行逆行无水乙醇消融需要有丰富的冠状静脉操作经验和导管操作经验，适合在常规内膜侧消融无效的患者中选择应用，不宜常规开展。静脉血管壁薄，容易撕裂，切忌暴力操作导致血管壁破裂造成心脏压塞等严重并发症。术中应用心腔内超声心动图有助于早期发现心包积液，术后应严密监测。
所有作者均声明不存在利益冲突
