患者30岁，因"停经37⁺¹周，发现血压升高4 d"于2012年1月10日收入浙江省丽水市人民医院（简称本院）。患者入院时无腹痛，无阴道流血、流液，无头晕头痛，无视物模糊，未诉其他不适。生育史：足月产1次，无早产，流产3次，现存1子，体健。入院体格检查：血压159/106 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体温36.4 ℃，心率88次/min，心肺听诊无特殊发现；产科检查：宫高34 cm，腹围96 cm，无宫缩，先露头，浅入盆，胎位左枕前位，胎心148次/min，双下肢水肿（++）；肛门检查：宫颈中位，质软，宫颈容受80%，宫口未开，胎膜未破，先露头，棘上3 cm，宫颈评分6分；胎心监护反应良好。入院诊断：妊4产1，妊娠37⁺¹周，单胎、头位；妊娠期高血压疾病；重度子痫前期？患者入院后一般情况尚稳定，入院当日白天血压维持在146~150/90~100 mmHg，无自觉不适。18：00测血压150/105 mmHg，胎心138次/min，自觉胎动正常，予硝苯地平片10 mg口服降压。19：00许突发左上腹痛，呈持续性；伴恶心、呕吐1次，为胃内容物；腹泻1次，无黏液脓血便；患者稍感头晕，胎心正常，无其他不适。体格检查：血压144/100 mmHg，腹软，左上腹轻压痛，无明显反跳痛，体温正常，考虑硝苯地平引起消化道反应或急腹症可能，建议观察。22：50患者诉全腹痛。体格检查：精神欠佳，面色稍苍白，血压132/96 mmHg，余生命体征平稳；腹软，全腹压痛，无反跳痛，胎心130次/min，胎心监护提示反应型，无明显宫缩，结合孕妇合并妊娠期高血压疾病、重度子痫前期，考虑胎盘早剥可能，23：40急查产科B超提示单胎、活胎、头位，未见胎盘早剥影像。因孕妇持续腹痛，进一步查腹部B超、血常规、凝血、肝肾功能、电解质及血淀粉酶，明确是否合并急腹症及病变部位。外科医师会诊后建议进一步观查。入院次日00：15行腹部B超检查见右肾积水、腹腔少量积液（下腹厚23 mm，肝肾分离约13 mm）。0：20出现胎儿窘迫，胎心不规则，98~146次/min，考虑胎儿窘迫，遂急诊行子宫下段剖宫产术+盆、腹腔探查术，术中见腹腔内暗红色积血约1 500 ml，胎位左枕前位，羊水Ⅰ度，量约600 ml。娩出一女婴，1 min Apgar评分0分，经抢救，5、10、30 min Apgar评分均为0分。胎儿娩出后，患者血压下降至65/35 mmHg，采取输同型悬浮红细胞7.5 U等处理后血压维持在110~126/70~86 mmHg。探查右侧附件未见异常，左侧卵巢表面血管破裂，破裂口直径约0.3 cm，已被凝血块填塞，可见少许活动性渗血，予电凝止血。术中请普外科医师上台，探查见左上腹大量血凝块，约500 ml，色暗红。清理后检查肝、胆、脾、胃、小肠、结肠、肠系膜、大网膜均未见明显活动性出血。术中诊断为妊娠晚期左侧卵巢血管破裂，术毕送重症医学科。术后予预防感染、止血、促进子宫收缩及支持治疗。产妇恢复顺利。

患者28岁，因"停经34周，下腹隐痛7 h"于2012年11月12日由外院转入。患者转入前因"腹痛"至当地医院就诊，有不规则宫缩，考虑"先兆早产"予硫酸镁静滴抑制宫缩等治疗，病情无缓解，转入本院。否认妊娠及生育史。入院体格检查：体温36.7 ℃，脉搏92次/min，血压107/69 mmHg。神清，无贫血貌；腹膨隆，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音3~5次/min。宫高27 cm，腹围84 cm，子宫轮廓清，有强度较弱的不规则宫缩，胎位左枕前位，胎心率145次/min，先露头，高浮；肛门检查：宫颈后位，质中，宫颈容受30%，宫口未开，胎膜未破，先露头，棘上3 cm，宫颈评分1分。胎心监护反应良好。入院诊断：妊1产0，妊娠34周，单胎头位，先兆早产。入院当日查外周血血常规：血红蛋白89 g/L；产科B超提示单胎、活胎、头位，双顶径82 mm，胎盘厚度49 mm，未见胎盘早剥迹象；胎心监护提示胎心正常，有不规则宫缩。继续予硫酸镁静脉滴注解痉治疗。次日9：00许孕妇腹痛有所加重，伴腹胀。右下腹B超检查未见明显异常。当日20：00许腹痛、腹胀加重，停止肛门排气、排便，急诊查血常规示血红蛋白73 g/L，外科医师会诊考虑肠梗阻可能，予对症处理。20：30孕妇面色苍白，胎心监护提示胎心率下降，100~110次/min，持续10 min以上，考虑胎儿窘迫，遂急诊全身麻醉下行子宫下段剖宫产术+盆腹腔探查术，术中见盆、腹腔内积血及凝血块约2 500 ml，胎位左枕前位，羊水清，量约500 ml；娩出一活女婴，1 min Apgar评分2分，经积极抢救，5和10 min Apgar评分均为9分，转儿科行监护治疗。术中输同型悬浮红细胞3.5 U后血压平稳。探查右侧附件未见异常，左侧卵巢表面褐色巧克力样子宫内膜异位病灶处血管破裂，有活动性出血，清除子宫内膜异位病灶并送病理检查，缝扎止血。术中请外科医师上台，检查肝、胆、脾、胃、小肠、结肠、肠系膜、大网膜，均未见明显活动性出血。术中诊断为妊娠晚期卵巢血管破裂，病理报告证实为盆腔子宫内膜异位症。术后予预防感染、止血、促进子宫收缩及支持治疗，术后恢复良好，于11月20日出院。出院6周门诊随诊，未见异常。

妊娠晚期卵巢表面血管或子宫浆膜下静脉自发破裂是产科少见并发症。此病因缺少典型的病史及临床体征，极易误诊，后果严重。若抢救不及时，可引起严重腹腔内大出血，导致孕妇及胎儿死亡，值得广大产科临床医师的高度重视。

本病的主要原因可能有以下2种：（1）妊娠期间盆腔充血明显，各脏器血管怒张。随妊娠进展，至妊娠晚期，子宫血流明显增加，静脉血流减慢，子宫浆膜下静脉以及子宫旁、卵巢表面静脉表浅，缺乏筋膜组成的外鞘，易于怒张迂曲。若并发妊娠期高血压疾病，导致动脉硬化，破坏血管壁正常结构，使子宫或卵巢表面血管扭曲扩张更加明显。当血压或腹内压骤然升高时，则导致破裂出血^[1]。例1即考虑为此种原因。（2）妊娠子宫压迫下腔静脉，盆腔血流回流明显受阻，子宫静脉压显著升高。在上述病变基础上，如合并子宫、卵巢静脉畸形或子宫内膜异位症、炎症，则子宫浆膜下静脉、宫旁静脉更为表浅，可表现为曲张、淤血甚至裸露，易破裂出血^[2]。例2考虑为此种原因。

本病的诊断及治疗主要从以下几方面考虑。第一，腹腔出血原因复杂，有时经过系列检查仍不能确定出血的原因和部位，加之出血造成机体和器官的损害以及内环境紊乱，需全面、系统地观察与解决问题。第二，本病可突然发生，亦可缓慢发生，临床表现以腹痛并发腹胀为主，有加重趋势，但腹痛部位不定，体格检查可有不同程度压痛及反跳痛，也可能出现肠鸣音消失等肠梗阻症状。第三，妊娠晚期若出现突然腹痛、腹胀，尤其是有引起盆腔静脉压突然上升的诱因，如妊娠期高血压疾病血压控制不理想时，在排除先兆早产和阑尾炎等常见疾病后，应考虑本病的可能。诊断的关键在于实时监测生命体征和血象，及时行B超检查。需要注意的是，由于子宫压迫，盆腔很难发现积液，需特别注意上腹部肝肾隐窝等部位的积液情况。检查有腹膜刺激征及明显移动性浊音时，可行腹腔穿刺，一旦抽出不凝血液，即应考虑本病的可能，应及时行剖腹探查，发现出血点应缝扎止血。若预计胎儿可体外存活，可考虑同时行剖宫产术。第四，孕妇若有明显失血的表现，在胎儿反应正常的情况下，及时给予输血是必要的，但不宜行等量输血。如血压稳定，适当维持血液稀释。血红蛋白在70 g/L以上，血细胞压积不低于25%，更有利于内脏的微循环灌注和氧供^[3]。

本报道的2例患者在疾病演变过程中均没有典型的临床表现，仅表现为轻度腹痛及强度较弱的不规则宫缩，临床医师首先考虑为先兆临产或早产，进一步检查排除胎盘早剥。随症状加重，外科医师介入处理，仍未明确诊断。例1为急性出血，失血速度较快，导致休克，出现胎儿窘迫，急诊手术取出胎儿后，新生儿抢救无效死亡。例2为慢性出血，失血速度较慢，症状不典型，按"先兆早产"给予硫酸镁解痉和扩张血管治疗，加重了病情发展，导致休克发生，延误治疗，致使腹腔内积血超过2 000 ml，亦出现胎儿窘迫征象。这2例患者的临床特点可总结为：（1）症状不典型：妊娠期子宫膨大明显，牵拉韧带可能产生疼痛。膨大的子宫覆盖盆、腹腔各脏器，下腹部疾病引起疼痛症状不明显。产科医师容易首先考虑妊娠晚期常见并发症，如先兆早产、胎盘早剥和子宫破裂等，思维受到局限。（2）体征不典型：妊娠时子宫将腹壁牵拉扩张，反应性降低，肌紧张不明显，导致妊娠期急腹症不易早期识别及诊断。（3）辅助检查有局限：妊娠期血液稀释，使红细胞压积下降，但白细胞计数上升，红细胞沉降率增快，血清碱性磷酸酶和淀粉酶亦有上升，临床医师对这些指标的评价较困难^[4]。B超发现盆腹腔积液对明确诊断非常有意义。但是由于巨大子宫压迫，积液分布全腹，B超检查很难发现盆腔积液。故B超检查时，应特别注意上腹部和肝肾隐窝等部位积液情况，必要时行B超引导下穿刺。腹部X线透视或摄片可发现盆腹腔积液有助诊断。