产程图作为一种临床产程管理工具，形象地描绘了分娩的过程，可以用来提醒产科医生和助产士注意母婴健康状况，以便及时对分娩过程中产程延长（prolonged labor）、产程停滞（arrested labor）等情况做出相应处理。大多数复合图形的测量项目都包括产妇状况、胎儿状况和产程进展情况等3个部分，相关测量指标主要包括宫颈扩张、胎心率、分娩持续时间和生命体征等。产程图记录了母体分娩和胎儿的关键详尽的数据，也可以作为临床流行病学研究的工具。

发展中国家^[1,2]和发达国家^[3]的大样本研究均表明，产科医生若能尽早识别异常产程并加以处理，大多数的不良后果其实都是可以预防的。有研究表明，产后出血和感染等产后并发症多发生于产程延滞的妇女^[4]。对卫生服务资源匮乏或分布不均的发展中国家来说^[5]，孕妇产后出血和感染风险更大，产程图作为一种简单的、廉价的产程管理工具更有其存在的价值。

根据时代特征和需要解决的临床问题的不断变化，产程图也随之改变。早期的产程图是预防产程处理不及时而设计的，主要目的是减少孕妇产后及新生儿并发症，改善母婴结局。而现代的产程管理则是在保证母婴安全的前提下，科学合理地管理产程，从而达到多重优化产程管理（包括降低日益攀升的剖宫产率）的目的。本文将从以下3个历史阶段回顾产程图研究的发展历程。

20世纪30年代，美国、德国和瑞士等国家的研究者开始初步关注产程的临床量化管理研究，分别对初产妇和经产妇的分娩过程进行描述。这一阶段的研究对象均为欧美育龄妇女，首要的研究目的是为了描绘正常产程。

Calkins^[5]第一阶段的研究主要集中在统计描述孕妇的分娩次数、身材比例、骨盆容量等特征，在分娩过程中子宫颈的生物力学（宫颈软硬）变化程度、胎头下降程度与宫缩变化的规律，以期达到预测产程时长的目的；第二阶段研究主要集中在应用宫缩次数来评价产程，这一观点在当时也得到了其他同行的认可。Wolf教授在此基础上首次绘制了宫颈扩张程度与分娩时间之间的有指导价值的图表^[6]。

早期的产程图研究局限于回顾研究分娩的持续时间、宫缩次数，且将胎膜破裂作为产程管理的关键点。虽然相应的图表应运而生，但仅作为分娩的生理学机制研究的途径之一，尚未作为临床产程管理的工具。然而早期的产程图研究结果为产程及产程图的后期临床研究提供了一定帮助。例如，为20年后的分娩预测评分系统即Bishop评分的确立奠定基础；阴道分娩时宫颈扩张厘米数随时间变化的模型研究过程中，Wolf教授发现宫颈扩展速度会在宫颈扩张达3~4 cm后有加快的现象，这为Friedman的产程图研究提供了早期依据。

1954年，Friedman^[7]对纽约Sloane医院纳入研究的97例初产妇（29例自然分娩、64例预防性低位产钳分娩和4例产钳分娩）的分娩过程中进行多次直肠检查获得不同时间的宫颈扩张厘米数。以时间为横轴，将宫颈扩张厘米数作为纵轴，绘制出类似"S"形的宫颈扩张曲线，将第一产程分为潜伏期和活跃期（包括加速期、最大加速期和减速期）。该产程图的研究对象以拉美裔、西班牙裔非洲裔等为主，基本不含亚裔人群。

1955年，Friedman^[8]从纽约Sloane医院622例初产妇中筛选出具有完整产程曲线的500例，年龄20~30岁，研究其平均分娩曲线，并从中选择200例得出理想曲线，建立正常分娩进展的标准曲线。该曲线研究对象的排除标准：头盆不称、子宫收缩乏力、无法记录完整产程、臀先露、产钳干预、双胎妊娠、椎管麻醉、应用催产素、低出生体重儿、超重儿、人为对原始数据的修改的病例。随后的20多年，Friedman的研究成果得到了广泛认可^[9]。

目前临床应用60多年的Friedman产程图在很多地方仍在继续沿用。随着产程管理的变化，有学者开始关注产程图的研究进展^[10]。20世纪60年代，Friedman的定义为当初产妇宫颈扩张>1.2 cm/h，经产妇>1.5 cm/h，标志着产程从潜伏期进入活跃期^[11]。20世纪70年代，Philpott和Castle ^[12]对津巴布韦624例孕妇的产程开展前瞻性研究后提出，活跃期宫口平均扩张1 cm/h；以活跃期宫口扩张3 cm为起点，与起点相距4 h的纵坐标为10 cm的标志点为终点画一条斜线，称为"警戒线"；"处理线"是与"警戒线"间隔4 h的平行线。此方法当时在英国得到广泛应用，并被世界卫生组织采纳用于发展中国家，即临床常用的产程图^[12,13,14]。

20世纪80年代，Peisner和Rosen ^[15]研究发现，当宫颈扩张至4 cm时，超过50%的产妇未进入活跃期；排除产程延长或停滞因素后，宫颈扩张至4 cm时60%进入活跃期，5 cm时89%进入活跃期，因此认为当产妇宫颈扩张至5 cm时处于活跃期。1996年，Albers等^[14]研究发现，20%的低风险孕妇第一产程活跃期延长，4%第二产程延长，初产妇活跃期平均时长为7.7 h、经产妇为5.7 h，活跃期比Friedman产程图活跃期要长。

随着生活条件的改善，对生育观念的改变，产妇年龄和胎儿体型较20世纪50年代均增加，产钳干预分娩技术的进步、无痛分娩技术的发展都在影响分娩过程。2008年，Lavender等^[16]对应用产程图与否对围产结局的影响进行了系统评价，认为基于现有证据尚不能推荐产程图作为标准产程管理与常规保健进行应用，且应用产程图对围产结局并没有改善。但该研究数据有限。张军及其研究队伍在过去的10多年里，开展了一系列的临床研究^[17,18,19]。Zhang等^[19]将重复测量、生存分析等统计学方法引入产程研究，表明Friedman产程标准可能不再适用于现代人群，因此创建了新的产程图，提出了现代的具有良好母婴结局的自然临产分娩模式。

张氏产程图的提出是基于2002年至2008年美国19家医院的单胎妊娠、自发分娩、头先露、阴道分娩及正常围产期结局的62 415例产妇的数据^[19]。该多中心回顾性研究中，采用区间-删失的回归分析，50%以上的孕妇为拉美裔，其次是西班牙裔、非洲裔，亚裔最少（<5%）。初产妇年龄（24.6±5.8）岁，经产一胎者（27.7±5.7）岁，经产两胎及以上者（30.0±5.4）岁；催产素的使用率超过45%；初产妇无痛分娩率（硬膜外麻醉）为84%，经产妇中经产一胎者为71%、经产两胎及以上者为77%。初产妇第一产程的平均阴道宫颈扩张检查次数为5次，经产妇4次。张氏产程图基于美国产妇的平均分娩曲线的研究不设警戒线，第95百分位数时限相当于"处理线"，无论产妇入院时的宫颈扩张状态如何，都可以多次测量宫颈扩张情况，以绘制阶梯状的产程图。

张氏产程图引起了国内外众多学者的关注。2012年，Neal和Lowe^[20]基于张氏产程图提出了改善分娩人群围产结局的方案，预计可降低50%剖宫产率。中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会^[21]在规范产程异常的诊断标准和产时剖宫产术指征时，主要依据Zhang等^[19]的研究结果。2010年，Suzuki等^[22]在2 369例日本初产妇中开展的产程研究，回顾性绘制Friedman产程图和张氏产程图^[17]比较结果显示，未见Friedman产程图的减速曲线阶段，与张氏产程图研究结果一致；与Friedman产程图相比，该研究发现宫颈扩张速度明显减慢；宫颈扩张速度变化最快发生在5~6 cm之间，宫口开全之前宫颈没有扩张变化的情况可维持2 h，这与张氏产程图的研究结果不同。国内研究结果显示，采用张氏产程图管理降低了初产妇的剖宫产率，提高了自然分娩率，未增加产妇产后并发症和新生儿窒息的发生，产妇的潜伏期和第一产程显著长于Friedman产程图^[23]。

纵观产程图研究的3个主要阶段可以看出，目前国内沿用的产程图，其研究对象一直以来主要是欧美人群。虽然张氏产程图中含有少量（<5%）亚裔，而实际上这部分亚裔的人口学特征、文化、体质、医疗环境以及生活习惯等各方面都与亚洲本土育龄妇女存在差异。我国人口占世界人口的1/5，尚缺乏可靠的、详细的关于全国分娩情况的大样本信息，缺乏以中国孕妇为主要研究对象的、能代表亚洲产妇的产程图研究。因为孕妇主观意愿、胎儿情况、产房周转效率等影响分娩的因素混杂，前瞻性研究需要耗费的时间及人力物力较大，所以目前大多数的产程研究范围小且多为回顾性研究，前瞻性研究较少^[24]。全国范围的产科并发症及围产结局等研究信息的缺乏，对于评估采用产程图管理产程对母婴结局的长期效应是不利的，所以有必要应用适宜的临床试验设计及统计学方法，进一步分析目前分娩人群的产程特点，以绘制基于中国孕妇的产程图^[25]。宫口扩张的检查数据收集具有一定的主观性，国内虽也有很多宫颈测量的专利公布，但均未得到大规模的推广使用。在产程研究过程中，可以推广合适的度量工具，录制检查宫口的标准操作视频及进行现场培训，以减少数据收集的人为误差。产程图的研究旨在保证母婴安全的条件下，尽可能减少对产程的过早干预，鼓励孕妇自然分娩，但延长产程又可能影响子宫收缩，导致胎膜、胎盘滞留以及产后出血、产后尿潴留等一系列不良后果。因此，需要尽快绘制基于中国孕妇的产程图，为临床产程管理提供良好的依据。

本文回顾了产程图研究的3个历史发展阶段，有助于下一步产程图研究的开展，尽早优化现有的产程管理，减少非指征的剖宫产，从而降低剖宫产率。同时，可以开展更多的产程与妇女、婴幼儿远期健康效应关系的前瞻性队列研究，补充全国性流行病学研究数据。随着人工智能时代的来临，期待更多有助于产程研究的科技得以开发和应用。