朱天颖; 马骏楠; 李晓红; 王名芳; 杜明钰; 于圣南; 刘大锦; 马润玫

doi:10.3760/cma.j.cn113903-20220411-00349

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第二产程时限分布及其对妊娠结局的影响

中华围产医学杂志, 2023,26(3) : 186-193. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20220411-00349

摘要

目的

探讨无椎管内分娩镇痛下第二产程时限分布及其对妊娠结局的影响。

方法

回顾性分析2014年1月1日至2017年12月31日在昆明医科大学第一附属医院行无椎管内分娩镇痛的12 789例单胎足月头位孕妇的病历资料。根据产次将研究对象分为初产妇组（9 517例）和经产妇组（3 272例），采用两独立样本t检验、Mann-Whitney U检验和χ²检验或Fisher精确概率法比较2组基本资料、母婴结局及第二产程时限等；并比较初产妇［分为<1 h组（n=6 265）、≥1~2 h组（n=2 305）、≥2~3 h组（n=831）及≥3 h组（n=116）］及经产妇［分为<1 h组（n=3 144）、≥1~2 h组（n=102）及≥2 h组（n=26）］中不同第二产程时限的母婴结局差异，再以Cramer's V分析随着第二产程延长，母婴结局发生率的总体变化趋势。校正孕妇年龄、分娩孕周、孕前体重指数、妊娠期合并症及新生儿出生体重等混杂因素后再通过二元logistic回归分析第二产程延长与不良结局的关系。

结果

初产妇和经产妇第二产程时限的第95百分数分别为143 min和52 min。初产妇的阴道分娩、产钳助产、第二产程剖宫产、会阴侧切、会阴3~4度裂伤、产后出血、Ⅱ级产后出血、输血、新生儿脐动脉血气pH<7.15及新生儿转新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）治疗均与第二产程时限存在相关性（Cramer's V值分别为0.22、0.23、0.03、0.22、0.05、0.10、0.03、0.03、0.03及0.07，P值均<0.05）。经产妇的阴道分娩、产钳助产、会阴侧切、产后出血、Ⅱ级产后出血、输血、新生儿转NICU治疗也与第二产程时限存在相关性（Cramer's V值分别为0.18、0.19、0.28、0.14、0.09、0.13及0.06，P值均<0.05）。二元logistic回归分析发现，初产妇第二产程超过1 h是会阴侧切术、会阴3~4度裂伤、产钳助产、产后出血、新生儿转NICU治疗及脐动脉血气pH<7.15的独立危险因素［校正后OR值（95%CI）为2.080（1.907~2.268）、1.773（1.080~2.911）、1.625（1.420~1.859）、1.365（1.231~1.514）、1.305（1.165~1.462）及1.246（1.081~1.436）］；第二产程超过2 h是会阴侧切术、产钳助产、会阴3~4度裂伤、产后出血、Ⅱ级产后出血、输血、新生儿转NICU治疗及脐动脉血气pH<7.15的独立危险因素［校正后OR值（95%CI）为4.844（4.132~5.678）、4.223（3.571~4.993）、3.289（1.806~5.989）、1.952（1.675~2.274）、1.781（1.057~3.001）、1.654（1.025~2.668）、1.682（1.421~1.991）、1.298（1.039~1.620）］。经产妇第二产程超过1 h是会阴侧切术、输血、产钳助产、产后出血及新生儿转NICU治疗的独立危险因素［校正后OR值（95%CI）为8.796（5.717~13.534）、7.469（2.874~19.411）、6.135（3.217~11.699）、2.697（1.624~4.477）及1.814（1.063~3.097）］；第二产程超过2 h是会阴侧切术、会阴3~4度裂伤、输血、Ⅱ级产后出血、产钳助产及产后出血的独立危险因素［校正后OR值（95%CI）为38.868（14.948~101.063）、28.046（2.78~282.490）、20.076（5.384~74.866）、16.327（3.406~78.274）、14.337（5.351~38.411）及9.036（3.88~21.011）］。

结论

无椎管内分娩镇痛第二产程时限介于新旧产程标准间，第二产程延长可能增加母婴不良结局的发生风险。

引用本文: 朱天颖, 马骏楠, 李晓红, 等. 第二产程时限分布及其对妊娠结局的影响 [J] . 中华围产医学杂志, 2023, 26(3) : 186-193. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20220411-00349.

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第二产程指从宫口开全到胎儿娩出的全过程^［1］。1955年，Friedman^［2］基于500例足月分娩产妇的产程情况绘制了Friedman产程图，建议初产妇的第二产程时限不超过2 h。2003年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）将Friedman产程图作为产程时限的标准^{［3, 4］}。之后，Zhang等^{［5, 6］}对美国62 415例产妇进行回顾性分析显示初产妇在有椎管内分娩镇痛下第二产程时限的第95百分位数为3.6 h，而无椎管内分娩镇痛下则为2.8 h^［5］。为降低产程中转剖宫产率，2012年美国母胎医学会（Society of Maternal Fetal Medicine，SMFM）参考Zhang等的产程研究结果，将第二产程时限在Friedman产程图的基础上分别延长1 h即新产程标准^［7］。Zhang等的研究结果及新产程的出台改变了既往半个世纪的产程管理模式，诸多学者开始分析第二产程时限及其与母婴结局的关系。已有研究表明，产程延长可能会增加产后出血、感染、新生儿窒息等不良结局的风险^{［8, 9, 10, 11］}，因此，国际上对于将第二产程时限延长1 h是否能安全降低剖宫产率仍存在较大争议。我国有关新产程标准实施后是否能降低剖宫产率并改善母婴结局的研究较少，且样本量较小。因此，本研究拟对本院收治产妇的第二产程时限分布及其对妊娠结局的影响进行研究，以期为建立适宜我国国情的产程管理提供科学依据。

资料与方法

一、研究对象

本研究为回顾性研究。研究对象为2014年1月1日至2017年12月31日在昆明医科大学第一附属医院产科分娩的24 474例产妇。纳入标准：单胎，足月妊娠（分娩孕周≥37周），头位；排除瘢痕子宫（包括既往剖宫产史及子宫其他手术史），择期剖宫产及第一产程剖宫产（即子宫颈口开全前实施剖宫产），资料不完整者。根据上述纳入排除标准，最终共12 789例纳入研究（图1）。本研究通过本院伦理委员审批［（2016）伦审L第11号］。

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图1

本研究的研究对象纳入流程

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本研究的研究对象纳入流程

二、研究方法

1.相关定义：妊娠期高血压疾病：包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、妊娠合并慢性高血压及慢性高血压合并子痫前期^［12］。妊娠合并糖尿病包括妊娠期糖尿病和孕前糖尿病^［13］。产后出血：阴道分娩者产后24 h出血量≥500 ml；剖宫产术后24 h出血量≥1 500 ml^［14］。II级产后出血是指24 h内出血量≥1 500 ml^［15］。

2.资料收集：包括孕妇年龄、分娩孕周、孕前体重指数、妊娠期合并症（妊娠期高血压疾病及妊娠合并糖尿病）、分娩诱导、产程中缩宫素使用、第二产程时限、分娩方式（阴道分娩、产钳助产及剖宫产）、第二产程时限，会阴侧切、会阴3~4度裂伤、产时发热、产后出血、II级产后出血、产妇产时及产后需输血治疗，以及新生儿情况［出生体重、生后5 min Apgar评分、脐动脉血气pH值及转入新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）治疗］等母婴结局。

3.分组：根据产次将研究对象分为初产妇组（9 517例，74.4%）和经产妇组（3 272例，25.6%）。比较2组基本情况、母婴结局及第二产程时限等。根据第二产程时限以1 h为间隔再进一步将初产妇分为4组：第二产程<1 h组（6 265例，65.8%），≥1~2 h组（2 305例，24.2%），≥2~3 h组（831例，8.7%），≥3 h组（116例，1.2%）；经产妇组分为3组：第二产程<1 h组（3 144例，96.1%），≥1~2 h组（102例，3.1%），≥2 h组（26例，0.8%），分别分析不同第二产程时限的母婴结局。

三、统计学分析

使用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。对正态分布或近似正态分布的计量资料表示为 $\bar{x}$ ±s，通过独立样本t检验进行比较；非正态分布的计量资料以M（P₂₅~P₇₅）表示，使用Mann-Whitney U检验进行比较。计数资料以频数及百分率表示，并用χ²检验或Fisher精确概率法进行分析。各组不同第二产程时限的母婴结局指标是否存在统计学差异以及第二产程时限与妊娠结局间的相关性通过Cramer's V分析。校正孕妇年龄、孕周、孕前体重指数、妊娠期合并症及新生儿出生体重等混杂因素后再通过二元logistic回归分析对第二产程延长与不良结局的关系进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般情况

初产妇组分娩年龄、新生儿出生体重及高龄产妇（≥35岁）、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、巨大儿的比例均小于经产妇组，而分娩孕周及分娩孕周≥40周、使用缩宫素、分娩诱导的比例均高于经产妇组（P值均<0.05）。见表1。

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表1

初产妇与经产妇一般情况和母婴结局比较

表1

初产妇与经产妇一般情况和母婴结局比较

组别	例数	分娩年龄（ $\bar{x}$ ±s，岁）	分娩年龄≥35岁［例（%）］	分娩孕周（ $\bar{x}$ ±s，周）	分娩孕周≥40周［例（%）］	孕前体重指数≥28 kg/m² ［例（%）］
初产妇组	9 517	28.6±3.7	619（6.5）	39.4±1.0	3 442（36.2）	205（2.2）
经产妇组	3 272	32.1±4.4	952（29.1）	39.3±1.0	982（30.0）	55（1.7）
t或χ²值		－9.10	899.47	6.08	21.11	2.20
P值		<0.001	<0.001	<0.001	<0.001	0.078

组别	例数	妊娠期高血压疾病［例（%）］	妊娠合并糖尿病［例（%）］	使用缩宫素［例（%）］	分娩诱导［例（%）］	新生儿出生体重［M（P₂₅~P₇₅），g］	新生儿出生体重 ≥4 000 g［例（%）］
初产妇组	9 517	343（3.6）	1285（13.5）	807（8.5）	2 175（22.9）	3 190（2 950~3 400）	151（1.6）
经产妇组	3 272	134（4.1）	648（19.8）	203（6.2）	552（16.9）	3 250（3 000~3 500）	126（3.9）
χ²或Z值		5.34	72.67	17.33	51.96	－37.17	52.62
P值		0.014	<0.001	<0.001	<0.001	<0.001	<0.001

二、第二产程时限分布及对妊娠结局的影响

1. 第二产程时限分布：在无椎管内分娩镇痛下，初产妇第二产程的M（P₂₅~P₇₅）为43 min（25~75 min），经产妇为14 min（9~22 min）；初产妇及经产妇第二产程的第90百分位数分别为119和37 min；第95百分位数分别为143和52 min，第99百分位数分别为186和114 min。排除产程中使用缩宫素的人群后，初产妇第二产程时限为42 min（24~74 min），经产妇为14 min（9~22 min）；初产妇及经产妇第二产程的95百分位数分别为141和52 min。

2.第二产程时限对妊娠结局的影响：初产妇的阴道分娩、产钳助产、第二产程剖宫产、会阴侧切术、会阴3~4度裂伤、产后出血、Ⅱ级产后出血、输血及新生儿脐动脉血气pH<7.15^［16］、新生儿转NICU治疗均与第二产程时限之间存在相关性（P值均<0.05）。见表2。

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表2

初产妇不同第二产程时限对妊娠结局的影响[例（%）]

表2

初产妇不同第二产程时限对妊娠结局的影响[例（%）]

项目	<1 h组（n=6 265）	≥1~2 h组（n=2 305）	≥2~3 h组（n=831）	≥3 h组（n=116）	χ²值	P值	Cramer's V值	P值^a
分娩方式
阴道分娩	5 697（90.9）	2 136（92.7）	613（73.8）	54（46.6）	477.11	<0.001	0.22	<0.001
产钳助产	535（8.5）	165（7.2）	216（26.0）	60（51.7）	484.42	<0.001	0.23	<0.001
第二产程剖宫产	33（0.5）	4（0.2）	2（0.2）	2（1.7）	9.55	0.183	0.03	0.026
会阴侧切术	2 468（39.4）	1 160（50.3）	638（76.8）	85（73.3）	479.18	<0.001	0.22	<0.001
会阴3~4度裂伤	33（0.5）	14（0.6）	14（1.7）	3（2.6）	21.25	<0.001	0.05	0.001
产时发热	48（0.8）	27（1.2）	10（1.2）	0（0.0）	4.50	0.111	0.02	0.151
产后出血	1 168（18.6）	492（21.3）	264（31.8）	40（34.5）	92.36	<0.001	0.10	<0.001
Ⅱ级产后出血	66（1.1）	32（1.4）	19（2.3）	0（0.0）	9.52	0.018	0.03	0.014
输血	85（1.4）	34（1.5）	22（2.6）	0（0.0）	8.56	0.054	0.03	0.021
新生儿5 min Apgar评分<7分	8（0.1）	3（0.1）	1（0.1）	0（0.0）	0.61	0.538	0.00	>0.999
新生儿脐动脉血气pH<7.15^a	44（0.7）	20（0.9）	8（1.0）	0（0.0）	11.14	0.001	0.03	0.012
新生儿转NICU治疗	913（14.6）	382（16.6）	185（22.3）	31（26.7）	44.40	<0.001	0.07	<0.001

注：^aCramer's V分析；NICU：新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit）

鉴于初产妇第二产程≥3 h组仅116例（1.2%），可能带来统计学偏倚，故将≥3 h组和2~3 h组合并为≥2 h组进行统计。校正孕妇年龄、孕周、孕前体重指数、妊娠期合并症及新生儿出生体重等混杂因素后，经二元logistic回归分析，结果显示，初产妇第二产程≥1 h是发生会阴侧切术、会阴3~4度裂伤、产钳助产、产后出血及新生儿转NICU治疗、新生儿脐动脉血气pH<7.15的独立危险因素；第二产程≥2 h是会阴侧切术、产钳助产、会阴3~4度裂伤、产后出血、Ⅱ级产后出血、输血及新生儿转NICU治疗、新生儿脐动脉血气pH<7.15的独立危险因素（P值均<0.05）。见表3。

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表3

二元logistic回归分析初产妇不同第二产程时限对妊娠结局的影响

表3

二元logistic回归分析初产妇不同第二产程时限对妊娠结局的影响

妊娠结局	第二产程≥1 h		第二产程≥2 h
妊娠结局	校正OR值（95%CI）	P值	校正OR值（95%CI）	P值
分娩方式
阴道分娩	0.642（0.562~0.734）	<0.001	0.247（0.209~0.292）	<0.001
产钳助产	1.625（1.420~1.859）	<0.001	4.223（3.571~4.993）	<0.001
第二产程剖宫产	0.480（0.221~1.403）	0.064	0.830（0.293~2.367）	0.731
会阴侧切术	2.080（1.907~2.268）	<0.001	4.844（4.132~5.678）	<0.001
会阴3~4度裂伤	1.773（1.080~2.911）	0.023	3.289（1.806~5.989）	<0.001
产时发热	1.470（0.954~2.265）	0.081	1.347（0.677~2.681）	0.397
产后出血	1.365（1.231~1.514）	<0.001	1.952（1.675~2.274）	<0.001
Ⅱ级产后出血	1.432（0.988~2.076）	0.058	1.781（1.057~3.001）	0.030
输血	1.244（0.883~1.751）	0.212	1.654（1.025~2.668）	0.039
新生儿5 min Apgar评分<7分	1.028（0.308~3.427）	0.964	0.085（0.105~6.861）	0.879
新生儿脐动脉血气pH<7.15	1.246（1.081~1.436）	0.002	1.298（1.039~1.620）	0.021
新生儿转NICU治疗	1.305（1.165~1.462）	<0.001	1.682（1.421~1.991）	<0.001

注：NICU：新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit）

经产妇的阴道分娩、产钳助产、会阴侧切术、产后出血、Ⅱ级产后出血、输血及新生儿转NICU治疗均与第二产程时限存在相关性（P值均<0.05）。见表4。

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表4

经产妇不同第二产程时限对妊娠结局的影响[例（%）]

表4

经产妇不同第二产程时限对妊娠结局的影响[例（%）]

项目	<1 h组（n=3 144）	≥1~2 h组（n=102）	≥2 h组（n=26）	χ²值	P值	Cramer's V值	P值^a
分娩方式
阴道分娩	3 061（97.4）	90（88.2）	19（73.1）	85.92	<0.001	0.18	<0.001
产钳助产	78（2.5）	12（11.8）	7（26.9）	93.72	<0.001	0.19	<0.001
第二产程剖宫产	5（0.2）	0（0.0）	0（0.0）	5.32	0.823	0.01	>0.999
会阴侧切术	219（7.0）	33（32.4）	19（73.1）	290.99	<0.001	0.28	<0.001
会阴3~4度裂伤	7（0.2）	0（0.0）	1（3.8）	11.00	0.062	0.09	0.051
产时发热	6（0.2）	1（1.0）	0（0.0）	7.53	0.239	0.03	0.239
产后出血	294（9.4）	13（12.7）	11（42.3）	29.26	<0.001	0.14	<0.001
Ⅱ级产后出血	23（0.7）	0（0.0）	2（7.7）	11.39	0.036	0.09	0.029
输血	30（1.0）	3（2.9）	3（11.5）	21.17	<0.001	0.13	0.001
新生儿5 min Apgar评分<7分	2（0.1）	0（0.0）	0（0.0）	－	－	0.00	>0.999
新生儿脐动脉血气pH<7.15	313（10.0）	12（11.8）	1（3.8）	1.02	0.482	0.02	0.719
新生儿转NICU治疗	319（10.1）	16（15.7）	7（26.9）	8.62	0.047	0.06	0.035

注：^aCramer's V分析；“－”：未统计分析；NICU：新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit）

经产妇第二产程≥1 h是会阴侧切术、产钳助产、产后出血、输血及新生儿转NICU治疗的独立危险因素；第二产程≥2 h是会阴侧切术、产钳助产、会阴3~4度裂伤、Ⅱ级产后出血、产后出血及输血的独立危险因素（P值均<0.05）。见表5。

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表5

二元logistic回归分析经产妇不同第二产程时限对妊娠结局的影响

表5

二元logistic回归分析经产妇不同第二产程时限对妊娠结局的影响

妊娠结局	第二产程≥1 h		第二产程≥2 h
妊娠结局	校正OR值（95%CI）	P值	校正OR值（95%CI）	P值
分娩方式
阴道分娩	0.184（0.097~0.350）	<0.001	0.077（0.029~0.208）	<0.001
产钳助产	6.135（3.217~11.699）	<0.001	14.337（5.351~38.411）	<0.001
会阴侧切术	8.796（5.717~13.534）	<0.001	38.868（14.948~101.063）	<0.001
会阴3~4度裂伤	3.962（0.412~38.122）	0.233	28.046（2.785~282.490）	0.005
产时发热	4.841（0.565~41.484）	0.150	－	－
产后出血	2.697（1.624~4.477）	<0.001	9.036（3.883~21.011）	<0.001
Ⅱ级产后出血	2.511（0.557~11.329）	0.231	16.327（3.406~78.274）	<0.001
输血	7.469（2.874~19.411）	<0.001	20.076（5.384~74.866）	<0.001
新生儿脐动脉血气pH<7.15	1.060（0.557~2.017）	0.858	0.414（0.055~3.085）	0.389
新生儿转NICU治疗	1.814（1.063~3.097）	0.029	2.486（0.908~6.806）	0.076

注：NICU：新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit）；“－”：未统计分析

讨论

一、无椎管内分娩镇痛第二产程时限分析

目前国内尚缺乏关于第二产程时限分布的大样本研究数据，而国外研究的结果差异较大。2014年Cheng等^［17］对1976年至2008年42 268例单胎足月头位且新生儿结局正常的产妇进行回顾性分析，在无椎管内分娩镇痛的情况下，初产妇第二产程时限的第95百分数为3.28 h，经产妇则为1.35 h。2019年Ashwal等^［18］对单胎足月头位自然临产且排除第二产程前实施的剖宫产后纳入的35 146例产妇研究显示，在无椎管内分娩镇痛时，初产妇第二产程时限的第95百分数为2.61 h，经产妇为0.67 h。而一项对27 170例初产妇资料分析显示，在无椎管内分娩镇痛下第二产程时限的第95百分数为2.8 h^［6］。2018年一项系统综述分析了37项研究共20 800例产妇的研究发现，初产妇和经产妇第二产程时限的第95百分数分别为1.08~2.30 h和0.97~1.27 h^［19］。以上研究结果的研究对象大多来自欧美国家，且纳入标准有所差异，这可能是以上研究结果不一致的原因。这也提示产程时限不能完全依据国外研究结果，而应积极探索适于我国产妇的产程时限。本研究中虽然有较低比例（初产妇和经产妇分别为8.5%和6.2%）产妇在产程中使用缩宫素，但除外这一人群后，初产妇和经产妇的第二产程时限的第95百分数分别为141和52 min与总体人群相近（143和52 min），提示产程中应该综合评估后再决定是否需要进行时限的干预。本研究结果显示初产妇第二产程时限介于新旧产程之间，而经产妇第二产程时限与旧产程近似。提示我国亟待启动同质化背景下多中心的产程研究，以获得适合我国产妇的产程时限，以指导临床实践。

二、无椎管内分娩镇痛第二产程时限与妊娠结局的关系

产程处理是个复杂的过程，影响因素很多，时限只是判断产程进展的因素之一，需要在产程中综合准确评估母胎状态，才能达到改善母婴结局的目的。Gimovsky和Berghella^［20］对78例初产妇进行了随机对照试验，分别采用新旧产程标准进行临床管理，结果显示在应用椎管内分娩镇痛的情况下，采用新产程标准可以降低剖宫产率（19.5%与43.2%），而2组母婴妊娠结局差异无统计学意义。但该研究样本量小。另一项前瞻性多中心研究共纳入了6 677例分别以新旧产程标准进行产程管理的孕妇，结果显示，与旧产程组（n=3 305）相比，新产程组（n=3 372）首次剖宫产率并没有显著降低（5.9%与6.8%，P=0.08），但增加了肩难产的识别难度，因此认为对产程本身的综合关注较时限更重要^［21］。研究发现，无论是否实施椎管内分娩镇痛，在旧产程基础上将第二产程延长1 h并未降低剖宫产率，但增加了绒毛膜羊膜炎的风险^［9］。Zipori等^［22］对19 831例孕产妇进行回顾性分析，其中2011~2014年的9 300例采用旧产程标准进行产程管理，2014年至2017年的10 531例采用新产程标准进行产程管理，结果显示，采用新产程标准管理虽然能降低首次剖宫产率（15.7%与23.3%），但增加了新生儿脐动脉血气pH<7（OR=9.98，95%CI：3.6~27.6，P<0.001）、识别肩难产的难度（OR=1.92，95%CI：1.08~3.4，P=0.016）和新生儿转NICU（OR=1.53，95%CI：1.18~1.98，P<0.001）等风险。国内学者包菊等^［10］对1 889例病例进行回顾性分析提示在椎管内分娩镇痛的情况下，采用新产程标准能降低因“活跃期停滞”的产时剖宫产率［5.7%（7/123）与50.2%（101/201）］，但产程延长增加了因宫内感染的产时剖宫产率［61.0%（75/123）与30.8%（62/201）］。以上提示新旧产程各有优势和不足，不应在缺乏充分临床验证的情况下全盘否定或采纳某一产程标准。

本研究结果显示，在校正混杂因素后，初产妇和经产妇第二产程剖宫产率与第二产程时限均无相关性，提示第二产程延长并不能显著降低剖宫产率。此外，产程延长后产钳助产率明显上升与本院多年来首次剖宫产率较低及使用产钳助产代替部分第二产程剖宫产有关。也进一步证明，提升第二产程管理水平和阴道助产技能，产程中正确选择中转剖宫产或产钳助产是降低剖宫产率、改善母婴结局的根本，而不应仅仅依靠延长第二产程时限降低剖宫产率。

本研究也证明延长第二产程时限增加了产后出血、输血、产钳助产、会阴侧切、会阴3~4度裂伤以及新生儿窒息等风险，与国内外研究结果^{［8, 9, 10, 11］}一致。在临床实践中应充分认识到产程时限并非决定分娩方式的唯一标准，产程处理需要综合评估胎先露高低、是否有产瘤形成，颅骨是否变形、胎儿大小、胎心监测及母婴并发症风险等^［23］。

三、局限与展望

本研究虽然样本量较大，但为单中心回顾性研究，研究对象主要来自于云南，相对于我国幅员辽阔，南北方族群生活方式差异较大，代表性有限。但由于本中心采用的临床诊疗方案和处置能力高度同质化，极大规避了多中心临床处理偏倚对研究结果的影响。此外，我国不同地区分娩镇痛率差异较大。中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组在全国开展的分娩镇痛调查显示西北及西南地区分娩镇痛率不足10%^［24］，因此本研究对无椎管内分娩镇痛下的第二产程时限分析仍有较好的临床借鉴价值。在国内逐步开展分娩镇痛的趋势下，未来还需探讨分娩镇痛下产程时限及与妊娠结局的关系，以期为我国产程临床处理提供全面的科学依据。

综上所述，无椎管内分娩镇痛下的第二产程时限分布介于新旧产程之间，建议第二产程的处理应重点放在对母胎状态的综合评估，未来需要前瞻性多中心同质化研究探索产程时限对母婴结局的影响。

引用本文：

朱天颖, 马骏楠, 李晓红, 等. 第二产程时限分布及其对妊娠结局的影响[J]. 中华围产医学杂志, 2023, 26(3): 186-193. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20220411-00349.

利益冲突

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所有作者声明无利益冲突

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贡献者信息

朱天颖

昆明医科大学第一附属医院产科，昆明　650032

成都市妇女儿童中心医院妇产科，成都　610091

马骏楠

昆明医科大学第一附属医院产科，昆明　650032

李晓红

昆明医科大学第一附属医院产科，昆明　650032

王名芳

昆明医科大学第一附属医院产科，昆明　650032

杜明钰

昆明医科大学第一附属医院产科，昆明　650032

于圣南

昆明医科大学第一附属医院产科，昆明　650032

刘大锦

昆明医科大学第一附属医院产科，昆明　650032

马润玫

昆明医科大学第一附属医院产科，昆明　650032

昆明安琪儿妇产医院产科，昆明　650031

通信作者

马润玫

昆明医科大学第一附属医院产科，昆明　650032

昆明安琪儿妇产医院产科，昆明　650031

Email：marunmeikmmc@163.com

关键词

产程，第二; 麻醉和镇痛; 妊娠结局;

基金项目

云南省科技计划重大科技专项（2018ZF009）

作者声明

作者贡献声明

朱天颖：数据收集及整理、统计学分析、论文撰写；马骏楠、李晓红、王名芳、杜明钰、于圣南：数据收集及整理；刘大锦：统计学分析；马润玫：研究设计和总体指导、论文修改、经费支持

利益冲突

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所有作者声明无利益冲突

历史

出版日期：2023-03-16

收稿日期：2022-04-11

本文编辑

夏乐

Original Article

Duration of second stage of labor and its association with pregnancy outcome

Zhu Tianying, Ma Junnan, Li Xiaohong, Wang Mingfang, Du Mingyu, Yu Shengnan, Liu Dajin, Ma Runmei

Published 2023-03-16

Cite as Chin J Perinat Med, 2023, 26(3): 186-193. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20220411-00349

Abstract

Objective

To analyze the duration of the second stage of labor without epidural anesthesia and its association with pregnancy outcome.

Methods

This retrospective study involved 12 789 women who delivered without epidural anesthesia in the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University from January 1, 2014 to December 31, 2017. These subjects were divided into primipara group (9 517 cases) and multipara group (3 272 cases). Demographic characteristics, maternal and neonatal outcomes and the duration of the second stage of labor were compared between the two groups using two independent samples t-test, Mann-Whitney U test and Chi-square test (Fisher's exact test). Differences in the maternal and neonatal outcomes were also analyzed among different subgroups in primiparae [length of second stage: <1 h group (n=6 265), ≥1-2 h group (n=2 305), ≥2-3 h group (n=831) and ≥3 h group (n=116)] and multiparae [length of second stage <1 h group (n=3 144), ≥1-2 h group (n=102) and ≥2 h group (n=26)]. The association between second stage length and pregnancy outcomes was analyzed with Cramer's V. After adjusted for maternal age, gestational weeks at delivery, body mass index before pregnancy, complications during pregnancy and neonatal birth weight, the relationship between the duration of the second stage and adverse outcomes was analyzed by binary logistic regression analysis.

Results

The 95^th percentile of the second-stage labor duration was 143 min for primiparae and 52 min for multiparae. The rates of vaginal delivery, forceps delivery, cesarean section in the second stage, episiotomy, third- or fourth-degree perineal laceration, postpartum hemorrhage, grade Ⅱ postpartum hemorrhage, transfusion, umbilical arterial blood gas pH<7.15 and transferring to neonatal intensive care unit (NICU) were all correlated with the duration of second stage in primiparae (Cramer's V values: 0.22, 0.23, 0.03, 0.22, 0.05, 0.10, 0.03, 0.03, 0.03 and 0.07, respectively, all P<0.05), and so did those of vaginal delivery, forceps delivery, episiotomy, postpartum hemorrhage, grade Ⅱ postpartum hemorrhage, transfusion and transferring to NICU in multiparae (Cramer's V values: 0.18, 0.19, 0.28, 0.14, 0.09, 0.13 and 0.06, respectively, all P<0.05). Logistic analysis showed that in primiparae, the duration of second stage >1 h was an independent risk factor for episiotomy, third- or fourth-degree perineum laceration, forceps delivery, postpartum hemorrhage, admission to NICU and umbilical arterial blood gas pH<7.15 [adjusted OR (95%CI): 2.080 (1.907-2.268), 1.773 (1.080-2.911), 1.625 (1.420-1.859), 1.365 (1.231- 1.514), 1.305 (1.165-1.462) and 1.246 (1.081-1.436), respectively], while second stage length >2 h was the independent risk factor for episiotomy, forceps delivery, third- or fourth-degree perineum laceration, postpartum hemorrhage, grade Ⅱ postpartum hemorrhage, blood transfusion, admission to NICU and umbilical arterial blood gas pH<7.15 [adjusted OR (95%CI): 4.844 (4.132-5.678), 4.223 (3.571-4.993), 3.289 (1.806-5.989), 1.952 (1.675-2.274), 1.781 (1.057-3.001), 1.654 (1.025-2.668), 1.682 (1.421-1.991) and 1.298 (1.039-1.620), respectively]. In multiparae, the length of second stage >1 h was an independent risk factor for episiotomy, blood transfusion, forceps delivery, postpartum hemorrhage and admission to NICU [adjusted OR (95%CI): 8.796 (5.717-13.534), 7.469 (2.874-19.411), 6.135 (3.217-11.699), 2.697 (1.624-4.477) and 1.814 (1.063-3.097), respectively], while the duration of second stage >2 h was the independent risk factor for episiotomy, third- or fourth-degree perineum laceration, blood transfusion, grade Ⅱ postpartum hemorrhage, forceps delivery and postpartum hemorrhage [adjusted OR (95%CI): 38.868 (14.948-101.063), 28.046 (2.780-282.490), 20.076 (5.384-74.866), 16.327 (3.406-78.274), 14.337 (5.351-38.411) and 9.036 (3.880-21.011), respectively].

Conclusions

The duration of the second stage of labor without epidural anesthesia is between that reported by Friedman and by Zhang. A prolonged second stage of labor may increase the risk of adverse pregnancy outcomes.

Key words:

Labor stage, second; Anesthesia and analgesia; Pregnancy outcome

Contributor Information

Zhu Tianying