分析国内院际转运极早产儿日龄分布情况，总结不同日龄转运极早产儿的围产期特征、出院结局以及住院期间治疗情况的差异。
回顾性纳入2019年全年中国新生儿协作网（Chinese Neonatal Network，CHNN）极早产儿队列中胎龄24～31周+6、在外院出生后转入CHNN新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）救治的、排除严重先天畸形的极早产儿3 405例。按照转运进入CHNN NICU的日龄分为早期转运组（≤1 d）、延迟转运组（>1～7 d）和晚期转运组（>7 d）。采用方差分析、t检验、χ2检验（两两比较采用Bonferroni校正）、Kruskal-Wallis检验及Wilcoxon秩和检验比较3组极早产儿的一般临床情况、治疗情况及出院结局的差异。
3 405例极早产儿的中位胎龄为29.7周（28.3～31.0周），平均出生体重为（1 321.0±316.5）g。早期转运组2 031例（59.6%），延迟转运组406例（11.9%），晚期转运组968例（28.4%）。转运极早产儿产房内接受持续气道正压通气的比例为8.4%（237/2 806），产房内气管插管比例为32.9%（924/2 805）。共62.7%（1 569/2 504）的患儿母亲接受产前糖皮质激素治疗，早期转运组接受产前糖皮质激素治疗的比例为68.7%（1 121/1 631），高于延迟转运组［56.1%（152/271），χ2=16.78，P<0.017］和晚期转运组［49.2%（296/602），χ2=72.56，P<0.017］。转运极早产儿总死亡率为12.7%（431/3 405），其中早期、延迟及晚期转运组患儿的死亡率分别为12.4%（252/2 031）、16.3%（66/406）和11.7%（113/968），组间差异无统计学意义（χ2=5.72，P=0.057）。延迟转运组和晚期转运组患儿重度脑室内出血、晚发型败血症、新生儿坏死性小肠结肠炎和纠正胎龄36周或出院时支气管肺发育不良的发生率高于早期转运组，晚期转运组患儿早产儿视网膜病变、接受治疗的早产儿视网膜病变和纠正胎龄36周或出院时支气管肺发育不良的发生率高于延迟转运组，差异均有统计学意义（Bonferroni校正法，P值均<0.017）。晚期转运组极早产儿出院日龄为66.0 d（51.0～86.0 d），出院纠正胎龄为38.9周（37.1～41.2周），均大于早期转运组［48.0 d（37.0～64.0 d），Z=260.83；36.9周（35.7～38.3周），Z=294.32］和延迟转运组患儿［52.0 d（41.0～64.0 d），Z=81.49；37.4周（36.1～38.7周），Z=75.97］，差异均有统计学意义（P值均<0.017）。
目前国内仍有大量极早产儿需要生后转院。转运日龄越晚、极早产儿并发症发生率越高。故建议可能发生极早产的孕妇宫内转运或生后尽早转运，可能有助于改善预后。
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全球每年有1 500万早产儿出生［1］，早产及相关并发症已成为5岁以下儿童死亡的首要原因［2］。胎龄<32周的极早产儿在早产儿中病死率和并发症发生率最高，而恰当的围产期救治对于降低极早产儿死亡风险和改善预后极其重要。研究证实，直接在有极早产儿救治能力的围产医学中心出生并接受治疗的极早产儿，与在非围产医学中心出生、再转运至有救治能力的中心接受治疗的转运极早产儿相比，预后更好［3, 4, 5, 6, 7］。然而目前国内尚有相当部分的极早产儿未能在合适的围产医学中心出生，而需要在生后接受院际转运，且转运时间不尽相同［8］。目前国内尚缺少对转运极早产儿预后等情况的描述和分析数据。因此，本研究应用中国新生儿协作网（Chinese Neonatal Network，CHNN）的全国多中心数据，对国内接受院际转运极早产儿的转运日龄分布情况进行总结，同时分析和比较不同转运日龄极早产儿的围产期特征、住院期间治疗情况及出院结局，以指导临床实践。
CHNN于2018年成立，其极早产儿队列于2019年1月1日开始运行，2019年全年共纳入全国57家三级新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）收治的所有极早产儿9 552例［9］。2019年的57家参与单位中，有43家为设有产科的围产医学中心，14家为无产科的儿童专科医院。CHNN总体研究方案和数据质量管理参见已发表论文［10, 11］。本研究纳入CHNN 2019年全年极早产儿队列中胎龄24～31周+6、在外院出生后转入CHNN NICU进行救治的患儿。排除严重先天畸形的患儿。
2019年CHNN NICU共收治胎龄24～31周+6极早产儿9 520例，其中3 482例（36.5%）为转运入院。排除77例先天畸形患儿后，本研究共纳入转运极早产儿3 405例。本研究经复旦大学附属儿科医院伦理审查委员会批准［复儿伦审（2018）296号］。
1.资料收集：在CHNN数据库中收集极早产儿信息，包括：（1）一般资料：孕母年龄、妊娠期高血压和妊娠期糖尿病情况、产前糖皮质激素使用情况，极早产儿胎龄、出生体重、转院日龄、性别、是否小于胎龄儿和多胎、低体温、产房应用持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）或插管情况。（2）接受完整治疗且存活出院的极早产儿（指按医嘱出院的早产儿，除外院内死亡和放弃治疗出院者［9］）在NICU的治疗情况：包括是否应用静脉糖皮质激素、无创机械通气、有创机械通气、静脉营养及出院日龄和出院时纠正胎龄。（3）极早产儿出院结局：住院期间是否死亡，或发生新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、严重脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）、脑室周围白质软化（periventricular leukomalacia，PVL）、支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、败血症，以及早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）。
2.相关定义：败血症定义为血培养或脑脊液培养阳性、抗菌药物治疗≥5 d［12］。NEC定义为Bell分期Ⅱ期或以上［13］。严重IVH定义为Papile标准颅内出血≥3度［14］。PVL为头颅超声或MRI显示的囊性白质病变。BPD定义为纠正胎龄36周或出院时（纠正胎龄36周前）需要机械通气或氧气支持［15］。ROP参照国际ROP分类诊断［16］。产前糖皮质激素使用定义为孕母产前至少使用1剂糖皮质激素。转运入院时体温<36 ℃定义为低体温。
3.分组及分析：按照转运进入CHNN NICU的日龄分为3组：≤1 d（早期转运组）、>1～7 d（延迟转运组）和>7 d组（晚期转运组）。比较组间极早产儿的一般情况及出院结局。共2 626例患儿接受了完整治疗且存活出院，比较组间NICU住院期间的治疗情况。
使用SAS 9.4软件对数据进行分析。分类变量使用频数及率描述，3组及两两组间比较均使用χ2检验。符合正态分布的计量资料采用±s描述，3组间比较使用单因素方差分析，两两组间比较使用t检验（Bonferroni校正法）；不符合正态分布的计量资料采用M（P25～P75）描述，3组间比较使用Kruskal-Wallis检验，两两组间比较使用Wilcoxon秩和检验。3组间比较P<0.05为差异有统计学意义。两两比较时使用Bonferroni校正法，P<0.017为差异有统计学意义。
3 405例极早产儿中，早期转运组2 031例（59.6%），延迟转运组406例（11.9%），晚期转运组968例（28.4%）。
1.转运时间：延迟转运组患儿中位转运时间为3 d（2～5 d）。晚期转运组患儿的中位转运时间为27 d（15～45 d），其中52.7%（509/968）在8～28 d转运，31.1%（301/968）在29～60 d转运，16.3%（158/968）转运日龄>60 d。
2.不同胎龄患儿的转运时间：<28周和28～31周患儿中，分别有52.9%（333/630）和61.2%（1 698/2 775）≤1 d转运，34.4%（217/630）和27.1%（751/2 775）>7 d转运。见表1。
不同胎龄极早产儿转运时间构成[例（%）]
不同胎龄极早产儿转运时间构成[例（%）]
| 胎龄（周） | 例数 | 早期转运 | 延迟转运 | 晚期转运 |
|---|---|---|---|---|
| 24 | 21 | 15（71.4） | 2（9.5） | 4（19.0） |
| 25 | 76 | 44（57.9） | 10（13.2） | 22（28.9） |
| 26 | 189 | 89（47.1） | 22（11.6） | 78（41.3） |
| 27 | 344 | 185（53.8） | 46（13.4） | 113（32.8） |
| 28 | 539 | 328（60.9） | 52（9.6） | 159（29.5） |
| 29 | 624 | 355（56.9） | 75（12.0） | 194（31.1） |
| 30 | 746 | 453（60.7） | 84（11.3） | 209（28.0） |
| 31 | 866 | 562（64.9） | 115（13.3） | 189（21.8） |
| 合计 | 3 405 | 2 031（59.6） | 406（11.9） | 968（28.4） |
注：早期转运指转运日龄≤1 d，延迟转运指转运日龄>1～7 d，晚期转运指转运日龄>7 d
晚期转运组与早期和延迟转运组相比，出生胎龄小（Z值分别为23.92和8.66），低体温发生率低（χ2值分别为44.51和26.21）；孕母产前使用糖皮质激素治疗的比例在早期转运组高于延迟（χ2=16.78）和晚期转运组（χ2=72.56），差异均有统计学意义（P值均<0.017）。见表2。
不同转运时间组极早产儿一般特征比较
不同转运时间组极早产儿一般特征比较
| 组别 | 例数 | 出生胎龄 ［M（P25～P75），周］ | 出生体重 （±s，g） | 转运日龄 ［M（P25～P75），d］ | 小于胎龄儿 ［例（%）］ | 男婴 ［例（%）］d | 多胎 ［例（%）］ | 孕母年龄 （±s，岁） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 早期转运组 | 2 031 | 29.9（28.4～31.0） | 1 342.1±321.3 | 0（0～0） | 122（6.0） | 1 137（56.0） | 525（25.9） | 30.6±5.2 |
| 延迟转运组 | 406 | 29.9（28.3～31.0） | 1 314.1±305.6 | 3（2～5）b | 23（5.7） | 236（58.1） | 140（34.5）b | 30.7±5.2 |
| 晚期转运组 | 968 | 29.4（28.0～30.6）bc | 1 279.8±306.8b | 27（15～45）bc | 60（6.2） | 359（37.1）b | 280（28.9） | 30.5±5.3 |
| 合计 | 3 405 | 29.7（28.3～31.0） | 1 321.0±316.5 | 0（0～10） | 205（6.0） | 1 982（58.2） | 945（27.8） | 30.6±5.2 |
| H、F或χ2值a | 24.62 | 12.88 | 2 597.76 | 0.15 | 12.84 | 13.51 | 0.40 | |
| P值a | <0.001 | <0.001 | <0.001 | 0.930 | 0.002 | 0.001 | 0.673 |
注：a3组间比较；与早期转运组相比，bP<0.017；与延迟转运组相比，cP<0.017；d性别缺失1例（两性畸形患儿），为早期转运组缺失，该组分母为2 030；e早期转运、延迟转运、晚期转运组分别缺失203、109和288例，分母分别为1 828、297和680；f早期转运、延迟转运、晚期转运组分别缺失202、109和288例，分母分别为1 829、297和680；g早期转运、延迟转运、晚期转运组分别缺失11、6和7例，分母分别为2 020、400和961；h早期转运、延迟转运、晚期转运组分别缺失78、24和73例，分母分别为1 953、382和895；i早期转运、延迟转运、晚期转运组分别缺失85、24和81例，分母分别为1 946、382和887；j早期转运、延迟转运、晚期转运组分别缺失400、135和366例，分母分别为1 631、271和602；CPAP：持续气道正压通气（continuous positive airway pressure）；早期转运指转运日龄≤1 d，延迟转运指转运日龄>1～7 d，晚期转运指转运日龄>7 d
共2 626例患儿接受了完整治疗且存活出院，表3显示了这些患儿在NICU住院期间的治疗情况。共有45.3%（1 189/2 626）的转运极早产儿住院期间接受有创机械通气治疗，晚期转运组极早产儿有创机械通气率低于早期（χ2=49.44）及延迟转运组（χ2=4.40），但仍有33.3%（244/733）需有创机械通气。晚期转运组极早产儿无创机械通气使用率低于早期转运（χ2=452.13）及延迟转运组患儿（χ2=105.34）。14.2%（373/2 626）的转运极早产儿接受静脉糖皮质激素治疗，延迟转运组极早产儿的糖皮质激素治疗率高于早期转运组患儿（χ2=6.61）。晚期转运组极早产儿出院日龄和出院纠正胎龄均大于早期（Z值分别为260.83和294.32）及延迟转运组患儿（Z值分别为81.49和75.97）。差异均有统计学意义（P值均<0.017）。
3组接受完整治疗且存活出院的转运极早产儿在新生儿重症监护病房的治疗情况比较
3组接受完整治疗且存活出院的转运极早产儿在新生儿重症监护病房的治疗情况比较
| 组别 | 例数 | 静脉使用 糖皮质激素 ［例（%）］ | 有创机械通气 ［例（%）］ | 无创机械通气 ［例（%）］ | TPN［例（%）］ | 出院日龄 ［M（P25～P75），d］ | 出院纠正胎龄 ［M（P25～P75），周］ |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 早期转运组 | 1 590 | 201（12.6） | 777（48.9） | 1 450（91.2） | 1 391（87.5） | 48.0（37.0～64.0） | 36.9（35.7～38.3） |
| 延迟转运组 | 303 | 55（18.2）a | 168（55.5） | 262（86.5）a | 249（82.2）a | 52.0（41.0～64.0）a | 37.4（36.1～38.7）a |
| 晚期转运组 | 733 | 117（16.0） | 244（33.3）ab | 385（52.5）ab | 350（47.8）ab | 66.0（51.0～86.0）ab | 38.9（37.1～41.2）ab |
| χ2或H值 | 8.92 | 63.44 | 475.71 | 439.24 | 268.34 | 300.36 | |
| P值 | 0.012 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 |
注：与早期转运组相比，aP<0.017；与延迟转运组相比，bP<0.017；TPN：全肠外营养（total parenteral nutrition）；早期转运指转运日龄≤1 d，延迟转运指转运日龄>1～7 d，晚期转运指转运日龄>7 d
转运极早产儿总死亡率为12.7%（431/3 405）。延迟转运组和晚期转运组患儿重度IVH、晚发型败血症、NEC和纠正胎龄36周或出院时BPD的发生率高于早期转运组，晚期转运组患儿ROP、接受治疗的ROP和纠正胎龄36周或出院时BPD的发生率高于延迟转运组，晚期转运组ROP、接受治疗的ROP和PVL的发生率高于早期转运组，差异均有统计学意义（P值均<0.017）。见表4。
不同转运时间组极早产儿出院结局比较[例（%）]
不同转运时间组极早产儿出院结局比较[例（%）]
| 组别 | 例数 | 死亡 | 重度IVHa | 晚发型败血症c | NEC | ROPd | 接受治疗的ROPf | PVLg | 纠正胎龄36周或出院时BPDh |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 早期转运组 | 2 031 | 252（12.4） | 134（7.5） | 133（6.9） | 94（4.6） | 427（25.9） | 58（3.5） | 121（6.6） | 747（36.8） |
| 延迟转运组 | 406 | 66（16.3） | 47（14.2）b | 41（10.3）b | 41（10.1）b | 90（27.8） | 18（5.6） | 34（9.1） | 187（46.1）b |
| 晚期转运组 | 968 | 113（11.7） | 110（14.9）b | 111（11.5）b | 97（10.0）b | 355（43.9）be | 128（15.8）be | 89（10.5）b | 530（54.8）be |
| χ2值 | 5.72 | 37.58 | 22.47 | 37.86 | 83.76 | 122.63 | 12.93 | 88.16 | |
| P值 | 0.057 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | 0.002 | <0.001 |
注：a早期转运、延迟转运、晚期转运组分别缺失247、75和229例，分母分别为1 784、331和739；与早期转运组相比，bP<0.017；c早期转运、延迟转运组分别缺失96和7例，分母分别为1 935和399；d早期转运、延迟转运、晚期转运组分别缺失382、82和159例，分母分别为1 649、324和809；与延迟转运组相比，eP<0.017；f早期转运、延迟转运、晚期转运组分别缺失382、82和159例，分母分别为1 649、324和809；g早期转运、延迟转运、晚期转运组分别缺失183、33和116例，分母分别为1 848、373和852；IVH：脑室内出血（intraventricular hemorrhage）；NEC：坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis）；ROP：早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity）；PVL：脑室周围白质软化（periventricular leukomalacia）；BPD：支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia）；早期转运指转运日龄≤1 d，延迟转运指转运日龄>1～7 d，晚期转运指转运日龄>7 d
本研究总结CHNN多中心极早产儿队列，发现2019年全国57家三级NICU中有1/3以上的极早产儿为转运入院，且有相当比例的患儿的转运日龄较大；转运极早产儿的总体死亡率高，转运日龄越大，早产相关并发症的发生风险越高。
多项研究已证实，在有相应救治能力的围产中心出生的极早产儿的死亡率和并发症发生率均低于出生后转运的极早产儿［3, 4, 5, 6, 7］。因此多个发达国家均致力于提高极早产儿宫内转运率，以提高其生存率和生存质量。加拿大、日本、美国报道显示需要院际转运的极早产儿或极低出生体重儿比例分别为16%、4.2%和13.3%［6，17, 18］，我国“新生儿转运工作指南（2017版）”也建议实施宫内转运［19］。但本研究纳入的全国57家中心的数据显示，仍有1/3以上的极早产儿为生后转运入院，显著高于发达国家水平。同时，这一比例还可能存在低估，因为部分极早产儿在非围产中心分娩后可能未被转运而早期放弃治疗或死亡。因此，未来需要进行前瞻性、基于出生人群的调查，获得更加准确的比例，同时明确未能进行恰当宫内转运的原因，以指导相应的政策调整和临床质量改进。
将近60%的极早产儿转运日龄≤1 d，进一步说明这些患儿可能在不具备极早产儿救治条件的医院分娩，需要在生后立即转运，因此恰当地预判早产、积极宫内转运等围产保健措施仍需加强。而与此同时，有近30%的患儿在出生7 d后转运，转运中位日龄近28 d，提示国内大型三级NICU接收的转运患儿中相当部分转运日龄较大。严重并发症可能是较大日龄转院的主要原因，同时本研究也显示非早期转运患儿的各类严重并发症发生率均高于早期转运患儿。晚期转运患儿出院纠正胎龄较大，也提示其救治的难度和复杂性。虽然本研究没有区分极早产儿并发症发生在转院前还是转院后，但推测这些并发症可能与不恰当的围产期和新生儿早期诊疗相关。随着国内新生儿医学的蓬勃发展，越来越多的医院开始尝试救治极早产儿，但在这些医院具备完善的救治能力之前，其救治的极早产儿并发症发生率可能较高，因此这些极早产儿需转至更高级别的NICU治疗。本研究也发现，34.4%（217/630）的<28周超早产儿在7 d后转运，而这些更小胎龄患儿更需在具备救治能力的中心接受完整治疗以改善生存质量。因此，如何提升我国极早产儿预后，需要重新界定不同级别医院对不同胎龄早产儿的救治资质。
良好的围产期综合诊疗措施能够显著改善极早产儿预后，如产前使用糖皮质激素［20］、产房尽早使用CPAP［20］和避免低体温等［21］。本研究结果显示，转运极早产儿产前糖皮质激素使用率低、产房CPAP使用率低、低体温发生率高，证明转运极早产儿更易暴露于不恰当的围产期诊疗。在尽可能增加宫内转运的同时，加强对非围产中心分娩单位的宣教和培训，做好产前激素、体温保持等基础围产保健工作，可能也有助于改善无法进行宫内转运的极早产儿的预后。
本研究样本量大，数据来源于全国多中心，能够较真实地反映国内现状。但由于本研究仅分析了转运至三级NICU的极早产儿资料，不能代表所有在非围产中心分娩的极早产儿结局。此外本研究不能区分并发症发生的时间，同时也缺少出生医院资质、转运方式和转运过程的数据。
综上，本研究发现目前国内仍有较多极早产儿未能在围产中心分娩而需要生后转院，相当部分三级NICU收治的转运极早产儿入院时日龄偏大、并发症发生率高，转运极早产儿的基本围产期保健有待提高。鼓励可能发生极早产的孕妇宫内转运，在无法实施宫内转运时优化基础围产期诊疗，界定极早产儿救治资质并促进生后尽早转运，可能有助于改善国内极早产儿的预后。
中国新生儿协作网组织架构 主席：Shoo K. Lee（加拿大多伦多大学）；陈超（复旦大学附属儿科医院）。副主席：周文浩（复旦大学附属儿科医院）；杜立中（浙江大学附属儿童医院）。参与单位研究负责人：曹云（复旦大学附属儿科医院）；徐发林（郑州大学附属第三医院）；田秀英（天津市妇产科医院）；张华岩（广州市妇女儿童医疗中心）；冀涌（山西省儿童医院）；李占魁（西北妇女儿童医院）；石静云（甘肃省妇幼保健院）；薛辛东（中国医科大学附属盛京医院）；杨传忠（深圳市妇幼保健院）；陈冬梅（泉州市妇幼保健院·儿童医院）；王三南［南京医科大学附属苏州医院（苏州市立医院）］；刘玲（贵州省妇幼保健院/贵阳市儿童医院）；高喜容（湖南省儿童医院）；武辉（吉林大学白求恩第一医院）；杨长仪（福建医科大学附属福建省妇幼保健院）；韩树萍（南京市妇幼保健院）；单若冰（青岛市妇女儿童医院）；姜红（青岛大学附属医院）；裘刚（上海市儿童医院）；韦秋芬（广西壮族自治区妇幼保健院）；程锐（南京医科大学附属儿童医院）；康文清（河南省儿童医院）；李明霞（新疆医科大学第一附属医院）；戴怡蘅（南方医科大学附属佛山市妇幼保健院）；王琍琍（安徽医科大学第一附属医院）；刘江勤（上海市第一妇婴保健院）；林振浪（温州医科大学附属育英儿童医院）；史源（重庆医科大学附属儿童医院）；程秀永（郑州大学第一附属医院）；潘家华［中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）］；张勤（陕西省人民医院）；冯星（苏州大学附属儿童医院）；周勤（无锡市妇幼保健院）；李龙（新疆维吾尔自治区人民医院）；陈平洋（中南大学湘雅二医院）；李晓莺（山东大学齐鲁儿童医院/济南市儿童医院）；羊玲（海南省妇幼保健院）；庄德义（厦门市儿童医院）；张拥军（上海交通大学医学院附属新华医院）；孙建华（上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心）；冯晋兴（深圳市儿童医院）；李莉（首都儿科研究所附属儿童医院）；林新祝［厦门大学附属妇女儿童医院（厦门市妇幼保健院）］；邱银萍（宁夏医科大学总医院）；梁琨（昆明医科大学第一附属医院）；马莉（河北省儿童医院）；陈丽萍（江西省儿童医院）；章丽燕（福建省福州儿童医院）；宋红霞（西安交通大学第一附属医院）；尹兆青（云南省德宏州人民医院）；黑明燕（首都医科大学附属北京儿童医院）；黄辉文（珠海市妇幼保健院）；杨杰（广东省妇幼保健院）；李冬（大连妇女儿童医疗中心）；丁国芳（北京协和医院）；汪吉梅（复旦大学附属妇产科医院）；张谦慎（香港大学深圳医院）；马晓路（浙江大学医学院附属儿童医院）。国际顾问：丁旭（加拿大阿尔伯塔大学）
朱玉茹, 顾昕玥, 徐发林, 等. 生后院际转运时间对极早产儿临床特征及出院结局的影响[J]. 中华围产医学杂志, 2023, 26(5): 384-390. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20221120-00974.
中国新生儿协作网所有数据员。中国新生儿协作网协调中心所有工作人员（袁琳、卢宇蓝、杨童玲、袁皓和王丽）。复旦大学附属儿科医院蒋思远医生
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