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在英国国家医疗卫生服务体系（NHS）中，医生们的工作正发生着一些重大变化。当我们致力于改善卫生保健质量之时，低年资医生的工作时间缩减了，而对继续医学教育重要性的认识却提高了。我们已被越来越多的信息所淹没，其中很多信息对临床实践毫无价值，或与之无关。本文将就循证医学这一问题进行讨论。
循证医学是根据临床遇到的问题，进行系统的归类和评价，并将同期的研究成果作为临床决策的依据。由于可应用计算机检索文献书目，以及快速查找相关证据软件的成功开发，使繁忙的临床学者可以最充分地利用已出版的文献。批评性评价常用于确定证据是否合理（validity）和适用，以便为临床决策提供可靠信息。各级临床医生都可学习和运用循证医学的知识，以缩小临床研究和临床实践之间的距离。此外，循证医学有助于提高自学效果，促进合作，以及更快地培养出更加优秀的医生。
虽然低年资医生的服务时间缩短了，而且还存在资源缺乏的问题，但是医生仍须适应相关证据的快速变化，最大限度地提高医疗卫生工作的质量。我们被大量的信息所包围，虽然这些信息中有很多对临床实践无用或无关，但越来越多的信息来源于随机对照试验这样可信的研究。至今，我们在作出临床决策时仍是基于越来越过时的初级培训或过分地依赖于从个别病人获得的经验1。从严谨的临床研究中所得到的极好证据，还远未在临床上得到充分应用2。医生需要掌握新技能，以便追踪新的、有效的、适用的证据，并付诸于实践，同时，剔除数据不足的或无关的证据。循证医学是解决临床问题的一个新体系，有助于临床医生迎接这些挑战。
循证医学是系统地搜寻、评价和应用当前研究成果的医学方法，并以此作为临床决策的依据。几十年来，人们已经认识到了研究所获得的证据和临床实践之间存在的鸿沟，以及昂贵的、无效的、甚至有害的临床决策所造成的后果3，4。当今，电子数据库的廉价应用及计算机文字处理的普及，已为医生处理大量的数据提供了捷径。由此可见，循证医学是提出疑问、检索和评价相关的数据、并将此信息应用于日常临床实践的一种方法。
大多数读者会觉得循证医学的观点并不新。临床医生即使不是经常地，至少也会偶尔在医治病人过程中提出疑问，并查找文献。目前所应用的明确的循证医学体系有两个特点：一是它简化了查找和评价文献的过程，使之成为日常工作。二是它既适用于工作群体，也适用于单个医生。"循证医学"是由加拿大McMaster医学院在80年代提出的一种临床学习策略，10多年来，循证医学在该校得到了持续发展5。
在临床诊断、预后或处理等各个方面遇到问题时，都可采用循证医学的方法来解决。
根据临床处理病人时遇到的情况提出明确的临床问题
检索含有相关临床资料的文献
评价（准确地估计）证据的合理性和实用性
将有用的成果应用于临床实践
举例：一位77岁的单身妇女患有非风湿性心房纤颤，并且首次出现轻微的左心衰竭，应用地高辛和利尿剂治疗有效。该患者既往患高血压病，但血压控制得很好，超声心动图显示中度左心室损害。这位病人是一个既要强，又对自己独立维持生活感到担忧的人。在住院期间，医生们连续好几天讨论了有关长期给她应用香豆素抗凝血药治疗的利与弊，而不是遵循前辈的意见或推卸责任，并等待委员会得出一致的意见。经过讨论，治疗小组的医生提出了这样一个问题："她因血栓引起中风的危险有多大？给予抗凝血药治疗与不给抗凝血药治疗相比，她发生严重出血和中风的危险有多大？"
循证医学的起始问题可能与诊断、预后、治疗、医源性伤害、护理质量或卫生经济学有关。在任何情况下，应尽可能使这些问题变得具体且明确，如病人类型、临床干预以及所关注的临床结局。在这个例子中，有两个问题需要通过查找文献来解决。一个是关于她的预后和易感性的问题："如果对一位患有非风湿性心房纤颤、高血压和中度左心室肥大的77岁的妇女不给予抗凝血治疗，她每年发生血栓性中风的危险有多大？"。另一个有关治疗的问题是："若对她采用香豆素治疗，将多大程度地减少中风发生的危险性；这样治疗又会给她带来怎样的危害？"。
第二步是查询现有的最佳证据。在常规基础上进行查询工作，临床医生须具备有效的查询技巧及使用文献数据库的便利途径，如利用病房或诊疗室的电脑可得到论文的拷贝件，图书管理员传授查询技巧，并指导检索现已出版的25 000余种生物医学杂志6，7。
现有两种电子数据库可以利用。第一种是文献数据库，允许使用者使用各种Medline以确定临床文献的相关引证；第二种数据库是让使用者直接使用相关证据的一、二级出版物——其种类现正迅速增加，包括系统性综述的Cochrane数据库，美国医学科学光盘以及ACP杂志（从30余种综合性医学杂志中摘录的与诊断、治疗、预后、保健质量以及卫生经济密切相关的文章，是内科学年鉴的双月增刊）。所有的这些数据库已经或即将可以通过本地、国内、国际互联网获得。
对于我们的这位患者，可通过Medline以及"寻找知识者"软件进行证据检索。以"心房纤颤"与"脑血管失调"为主题词，以"随机对照试验（randomised controlled trial）"从"列表（dictionaries）"菜单中选择出版物类别，进行两次检索；一次以"预后"为检索变量，另一次以"预后"与"治疗"为检索变量进行检索，1990年至1994年的10篇论文就被确定出来；其中8篇看来包括相关信息（2篇是关于预后的8，9，6篇是关于治疗的随机试验10-15），5篇10-14可在资料库获得。以"综述"作为出版物类别对1992年至1994年论文再次进行检索，1篇新近发表的论文被确定出来16。"综述"一词包涵主观综述、系统性综述以及汇总分析。"汇总分析"这一新术语本可作为出版物类别进行检索以便缩小检索范围，但是会漏掉可能有用的综述以及系统性综述，况且在Medline中无汇总分析这一分类。
像这样，在数据库检索并复习2篇关于预后、4篇关于治疗的文献（确切地讲应为汇总分析）需花费15分钟。网络版ACP杂志已汇总这些试验，目前正在进行测试；1995年我们可以通过Cochrane数据库找到关于中风预防与治疗的数据，但这次我们所检索的证据是以临床研究论文的传统方式表述的。
将来，临床医生能更充分地使用汇总分析，但具备对各类出版物中关键出版物的评估能力与技术至关重要。并且对于一个工作繁忙的临床医生来说，每当出现临床问题时就进行一次系统回顾是不太现实的，况且有时并不能发现所有做的好的且相关的汇总分析，因此最有效的途径是检索最佳的现有文献，并运用已掌握的技巧对其进行严格评价。
第三步是对证据的正确性和临床使用价值进行评价，这一步至关重要，因为它可让临床医生决定这篇文献可否为临床提供可信的指导。遗憾地是，大部分医学研究文献由于缺乏相关性或方法学不严密，因而解决临床问题的可信性大打折扣17。为克服这点，几个在北美和英国工作的研究小组发明了一种名为"严格评价"的方法，它可使无研究经验的人员对文献进行评价。掌握该方法的关键是学会如何就一篇文献的正确性以及针对某个或某类患者的相关性提出关键性问题。即使是没有生物医学基础的用户也可在讲座、培训班、专题讨论会上花几个小时，学会严格评价的基本原则。批评性评价现可用于评价有关诊断、治疗、预后、医疗质量、经济因素分析的文献，也可对回顾、综述、汇总分析的正确性及适用性进行分析。
下表说明如何对治疗类文献进行批评性评价，表中列出的这些问题只反映一些常识，仅靠它们并不能阐述得十分清楚，临床人员应针对具体患者与文献对这些问题作出修改。
自我指导学习资料，诸如美国医学会杂志（JAMA）系列用户指导、临床流行病学（属医学科学基础学科18）均可帮助用户针对不同种类的关于诊断、预后、治疗、医疗质量以及经济因素分析的临床研究文献提出不同的问题。通过在不同地点举办为期一周的循证医学培训班，我们发现即使经验有限的人员也很容易学会如何将循证医学运用到其临床实践中去，并且随着对其他技巧的掌握和经验的增加，医生可对大部分种类的文献在10分钟内完成批评性评价，从而由过去被动的、以主观观点为基础的观察者身分，转变为主动的、以客观证据为基础的临床医生。这种转变通过对一位患心房纤颤的77岁女士的临床处理得到证实。通过检索，两篇关于预后的文献提示如果该患者得不到治疗，患中风的年危险度为18%8，9；依照医学文献使用者指南所确定的标准，即"如何使用关于治疗或预防的论文"19，20，我们认为这两篇文献提供了正确适用的证据。利用这两篇文献提供的实证，得出归因于香豆素治疗的中风相对危险度降低了70%，再结合患中风的年危险度计算归因于抗凝香豆素治疗的中风降低绝对危险度（ARR）为0.13，并利用此数据计算出避免1例中风出现的"必要治疗数（NNT= 1/ARR）"为8，也就是说每年治疗8个患者可防止出现1例中风。接受香豆素治疗的患者的严重出血年发病率为1%，即在每100例接受香豆素治疗的患者中每年有1例发生严重出血；可以进一步预计：每治疗100例患者，每年可防止13例中风发生，但会造成1例严重出血。尽管该风险效益比在此例临床处理中是可以接受的，但我们知道颅内中央区与高危局部的出血发生率不同，使不同的医生和患者作出不同的决定。证据不会自动的直接告诉我们如何去医治患者，但它为我们全面考虑医护问题的各个方面，进而作出决策，提供了有事实依据的基础。
是 不知道 否
结果是否正确？
患者分组是否随机化？
结论是否说明并归纳了所有被观察患者的数据？
随访是否完全？
是否对所有患者进行了组内分析？
对于治疗措施，是否对患者、医护人员、研究人员采用了三盲法？
各组之间在试验开始阶段是否相同？
除干预措施外，各组是否被同等对待？
结果是什么？
治疗效果有多显著？
治疗效果的准确度怎样？
结果是否对我的患者有利？
所有重要的临床结局是否均被考虑到？
可能的收益是否大于花费和潜在的风险？
有了被确认为正确并相关的证据以后，临床医生可以将他们直接应用在患者的临床医护上，也可用于充实临床管理规程、医院准则以及对继续教育计划的革新或审核方面。根据我们的经验，在病房或在探索将证据应用到临床的专业会议上，开展集体讨论是学习证据的最佳办法。
在每周的医生例会上，先由低年资医生介绍从批评性评价主题中精选的有关香豆素治疗方面的文献。随后，在查房过程中治疗小组与患者共同讨论证据，最后由患者决定开始采用香豆素治疗方案。
医生们时间少，但需要吸收的信息多21，因此具备简明快捷地表述已发表证据的能力是十分重要的。医学杂志的摘要可帮助读者快速地检索重要信息，对实践循证医学的临床医生来讲，明确地和快速地陈述证据同样重要。
得到高年资医生的支持对成功引进循证医学来说是至关重要的22，实施循证医学的高年资医生在培训新手及合理分配治疗小组各成员分工方面扮演着重要的角色；尽管有些高年资医生他们本人并不熟悉循证医学，但他们勇于提出证据的不确定性，鼓励质疑，灵活地帮助治疗小组获得可能与以前相矛盾的新证据。
在许多国家，循证医学已经以不同形式应用到临床治疗实践中。尽管如此，即使是在同一所医院里，对其的态度也大相径庭。具有讽刺意味地是，试图对循证医学的效果作出评估是很困难的一件事23。它只是一种解决临床问题的方法，其效果依所解决问题的不同而不同，监测其所有效果是不可能的，尤其是许多效果很难量化。例如，一个医科学生在学习批评性评价的过程中掌握了一种好的研究方法，这是很重要的，为其以后作研究奠定了基础。但我们很难将这种收益量化，也很难将其与循证医学直接联系起来。然而，随着循证医学在一些新领域的应用，对其有效性的承认也越来越广泛。试验表明，即使是经过简短的批评性评价培训后，也使医生们的临床决策更科学和更合理24；尽管随着传统医科课程的增加，学生们临床实习的时间越来越少，但那些在学校里学习了以终生自我指导为特点的循证医学的学生，在毕业15年后依然掌握着最新的知识25。
以下是我们和牛津大学的医生们按照讲授和实践循证医学的经验对其优缺点进行的回顾。
循证医学最直接的优点是将医学教育与临床实践溶为一体。我们发现那些开始学习循证医学的医生和学生们学会了如何提出他们自己的问题，并通过有效的文献检索去寻找答案。例如：当学习者有问题产生的时候，他们学会了快速地挑选出好的综述性文献，并善于利用诸如ACP杂志这样的资料26。
对个人
使临床医生常规地更新基础知识
提高临床医生对研究方法的理解并使其在使用资料方面更加严格
提高临床医生在作出处理决策时的自信心
提高电脑检索文献资料的技巧
改进阅读习惯
对治疗小组
为临床治疗小组提供解决问题和培训的框架
使低年资医生为小组作出贡献
对患者
更有效的利用资源
更好地与患者交流临床决策的合理性
循证医学另一优点是简单易学，不同背景与水平的人员均可掌握。通过批评性评价实习，医科学生不仅自己学会了循证医学，同时也为同组成员及同事的知识更新出了一份力；另一方面，经验丰富的临床医生掌握循证医学后，可将被动的、被指定的医学杂志变为主动的、检索证据和解决临床问题的查寻工具。
非医务人员也可使用循证医学。消费者通过使用证据可以在怀孕分娩时作出选择，以求获得最佳解决方案。在牛津地区进行的有偿循证医学项目就是为那些无医学知识的购买者提供证据，帮助他们做出决策27。
第三个优点是循证医学可使学习者提高治疗的一致性与连贯性成为可能。由于换班和轮班，使得医生之间的交流很困难，尽管这种交流是十分重要的。循证医学并不能改变医务人员之间的工作关系，但它使医务人员们为主动寻求（而不是被动接受）最佳治疗方案而广泛交流，使治疗小组的工作更有效率，更具独创性，它同时也提供了一种解决问题，增进不同背景人员之间交流与理解的氛围，如医生和患者、医生与无医学背景的消费者之间的交流与理解。
通过实践者评估治疗与护理的临床可行性，循证医学使他们能更充分地利用有限资源。对正确的研究发现持无知态度，会产生严重的后果。例如：给早产的高危妇女服用类固醇可显著降低新生儿呼吸窘迫症的发生，降低由此造成的残疾发生率以及死亡率，并降低花费28；另如，服用阿司匹林和链激酶，对罹患心脏病的患者来说，仍不失为主要的药物。
循证医学有几方面缺点。首先，它要求花费一定的时间去学习和实践。从设置适当的问题，找寻证据，评价证据，到使用证据共需花费大约2个小时。如若想让所有的小组成员受益，必须陈述从第一步至最后一步的全过程。所以，高级人员必须善于合理地安排时间，他们与小组成员确定计划，委托其进行检索，帮助小组其他成员拟订有针对性的问题，以防止检索过程过于繁琐，从而保证证据的临床价值，但这均需花费高级人员的宝贵时间。
其次，建立循证医学实践的基础设施需要花费资金，用于购买必须的电脑硬件和软件。此外，订购光盘的年花费也依据所需数据库和专业的不同而从250英镑至2000英镑不等。然而，资源的短缺并不能阻碍循证医学的推广应用。BMJ为上网的用户提供免费的Medline检索，这些关键词句也可在互联网上花一点钱而得到。与花费颇巨的多种医学干预措施相比，循证医学花费少，并且可以通过降低无效实践，使花费得到多次补偿。
循证医学的方法不可避免地会暴露不同的证据，使医生，特别是无经验的医生经常无所适从。高年资人员可通过设定问题并选择出好证据来解决这个问题。鉴别这些不同证据有助于本地和国内研究课题的立项29。
循证医学的另一个问题是：Medline和电子数据库是用来找寻相关证据的，但并不总是全面的和有针对性的，有时做了一番冗长的文献检索，到最后是一无所获。再者，尽管循证医学只要求最基本的电脑知识和键盘技巧，几乎所有的医科学生和低年资医生均可掌握，但对于一些年龄较大的医生来讲，因为他们不熟悉电脑，使用数据库的技巧仍令其退缩。
本文参考文献从略，本编辑部承索提供；也可通过网址bmj. com免费检索，本文的英文原文发表在BMJ 1995年第310卷1122-6页。
