一般性防护措施在预防乙型肝炎病毒感染中占重要地位，如应用一次性针头和注射器及安全套。常规筛查血液和血制品，主要针对乙肝表面抗原(HBsAg)和乙肝核心抗体(anti-HBc)，也可以在很大程度上减少乙型肝炎病毒感染的机会。

乙肝疫苗有两种，血源性疫苗和重组疫苗。重组疫苗正在迅速取代血源性疫苗的地位，它是将乙肝病毒的表面抗原基因克隆，用酵母菌表达而得到的。

乙肝疫苗的全程免疫共3针(0，1, 6个月)，每次10~30μg,成人平均20μg，儿童10 μg。疫苗非常安全，可以使大部分人(95%以上)产生中和HBsAg的乙肝表面抗体(anti-HBs)，抗体水平超过10mIU/ml则对人体有保护性。特殊人群，如年龄超过40岁、肥胖、慢性肾功能衰竭、接受血液透析、免疫力低下以及接受器官移植者对于疫苗的反应比较弱。疫苗的保护作用至少可持续15年⁷，而且由于强有力的免疫记忆，即使检测不到乙肝表面抗体，疫苗的保护作用依然存在⁸。这种免疫力可以持续终身，不需常规注射增强针。但对于免疫抑制个体及高暴露的人群，增强针注射有一定效果。对全程接种无应答的人可以通过补种获得免疫力。

目前认为，安全高效的疫苗是乙型肝炎的初级预防中一项行之有效的方式⁷。在一些乙肝高发区，新生儿普遍接种疫苗后已出现令人欣慰的变化⁹。即使在一些乙肝病毒感染并不严重的低收入国家，这项策略的投入亦是值得的¹⁰。在感染率较低的地区例如欧洲，新生儿接种疫苗也值得提倡。成年人中的高危人群，如卫生保健行业、公共安全行业、男同性恋、注射毒品、需大量输血及进行血液透析者等，均必须接种疫苗。

英国是少数未实行新生儿普遍接种疫苗的发达国家之一。因为乙肝病毒感染率低，且关系到人权问题，故英国仅对于母亲是病毒携带者的新生儿和高危人群进行选择性接种。这种政策遗漏了大量的危险人群，疫苗接种的效果有限。鉴于其他国家普遍接种疫苗有效的资料和重组疫苗的安全性，目前亟待对这种选择性免疫接种方式进行评价。

目前已发现，突变的病毒不能被抗体有效杀灭，虽然现阶段问题并不显著，但也提示需研制针对各种病毒抗原的疫苗。

母婴传播——所有怀孕的妇女均应筛查HBsAg。在HBsAg阳性母亲的新生儿中，如果母亲e抗原(HBeAg)阳性、病毒负荷高或合并HIV感染，其垂直传播乙肝的危险性大大增高。这些新生儿需在出生12小时以内接种乙肝疫苗及注射乙肝免疫球蛋白(0.5ml)。 12个月时检查乙肝表面抗原、表面抗体及核心抗体，出现乙肝表面抗体提示疫苗免疫成功，而同时出现表面抗体和核心抗体则提示免疫接种使感染减轻，出现表面抗原表示接种失败。

意外暴露——没有接种乙肝疫苗的人群暴露于乙肝病毒，如针刺、喷溅、与感染乙型肝炎者性接触，应尽快注射乙肝免疫球蛋白(0.04~0.07ml/kg)，并同时在另一部位注射乙肝疫苗第一针，之后在1、2和12个月给予三针加强。

肝移植——由于乙肝病毒相关肝病而行肝移植的患者，其移植肝再次感染乙肝病毒十分普遍。长期应用乙肝免疫球蛋白可以降低其感染率，但是费用昂贵， 2年的感染率高达20%，并且可能出现抗HBIg的乙肝病毒表面蛋白突变。拉米夫定单独应用或联合HBIg应用，可以防止肝移植后肝炎复发¹¹。初步研究表明，阿德福韦也有一定治疗效果。

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附表

慢性乙型肝炎病毒感染患者的分类

附表

慢性乙型肝炎病毒感染患者的分类

特征性指标	慢性乙型肝炎*	病毒不活动的HBsAg携带者
表面抗原(HBsAg)	阳性>6个月	阳性>6个月
谷丙转氨酶	间断性或持续性升高(高于正常上限值的2倍)	正常
血清乙肝病毒DNA水平	> 105拷贝/ml†	< 105拷贝/ml
肝组织活检(组织学炎症活动积分)	≥4‡	≤ 3

*无临床或组织学纤维化证据；本组可进一步分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者(HBeAg阳性而anti-HBe阴性)和HBeAg阴性慢性乙型肝炎(HBeAg阴性而anti-HBe阳性)两种

+乙型肝炎病毒DNA水平的测量用定量方法(如多聚酶链反应法)或其他阳性检测法(如杂交法)，其敏感度在10⁵拷贝范围之内

‡坏死-炎症积分¹⁴

急性乙型肝炎患者不需要治疗；暴发性肝衰竭的患者应进行肝移植手术。

对慢性乙肝病毒感染的患者要进行细致的评估，从而了解其肝功能的基本情况及是否需要进一步治疗(框图3)。慢性乙肝病毒感染可根据临床情况和病毒复制情况分为不同类型(附表)。

非活动性乙肝病毒携带者属于健康人，其血浆中乙肝病毒DNA滴度低于病毒复制的标准(<10⁵拷贝/ml)，或者没有复制，检测不到HBeAg，谷丙转氨酶正常，很少出现肝病进展。虽然乙肝病毒DNA水平和肝细胞损伤之间的关系并不明确，但目前普遍认为复制水平低于10⁵拷贝/ml者不存在肝损伤。

慢性乙型肝炎患者体内有乙肝病毒复制，乙肝病毒DNA滴度高，并且有肝炎的生化证据。其HBeAg可能为阳性也可能为阴性，HBeAg阴性的患者虽然体内病毒复制活跃、乙肝DNA水平很高，但HBeAg测不出，这种矛盾缘于核前突变。突变允许病毒复制但不产生HBeAg。HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的预后及对治疗的反应均比HBeAg阳性者差得多。

肝组织活检是诊断的金标准¹²，可以通过坏死-炎症积分来确定疾病的活动程度，通过纤维化的程度来确定分期。但是对于肝功能失代偿的患者，肝组织活检往往是禁忌的。虽然肝活检可以为治疗和预后提供资料，但即使是肝功能代偿期的患者也有相当一部分不接受此项检查¹³。

慢性乙型肝炎的治疗目标是通过阻止病毒复制和降低炎症坏死组织的活动，从而防止肝硬化的进展及肝细胞癌的发生。乙肝病毒感染的临床进程不可预知，对治疗的反应差，其成本效益比尚存疑问，因此治疗的选择格外困难。对于处于肝硬化失代偿期的患者，抗病毒治疗并没有确切的疗效，因此肝移植是唯一的选择。对于肝功能代偿期的患者来说，组织学发现肝硬化是预后不佳的标志。

非活动性乙肝病毒携带者不需要治疗，因为其肝病进程非常缓慢。这些患者发生肝细胞癌的机会虽然较非感染者高，但比HBeAg阳性患者低得多。这些患者需每6~12个月复查谷丙转氨酶¹³，并且每2年行超声及甲胎蛋白(AFP)检查以排除肝细胞癌¹⁴。虽然支持这一方案的证据有限¹⁵，但是，这些患者的谷丙转氨酶升高提示可能出现HBeAg阴性的乙型病毒肝炎，应评估病毒复制(乙肝病毒DNA检测)，或查找其他引起肝损害的因素，如其他嗜肝病毒、酒精、药物等。

只有慢性乙型肝炎患者(活跃的病毒复制、高病毒负荷量以及活动的炎症坏死)需要治疗。慢性乙肝病毒感染的患者，如果HBsAg阳性>6个月，谷丙转氨酶持续超过正常值1.5~2倍，乙肝病毒DNA>10⁵拷贝/ml，组织学炎症活动指标>4，则是治疗的标准，见框图4。一项大型汇总分析表明，32%的上述类型患者治疗后出现HBeAg到anti-HBe的血清转换，而未治疗者仅为11%¹⁶。建议转氨酶升高后等待1到3个月，相当多的患者可以自发性清除病毒^13,14,11。病毒持续复制但转氨酶水平正常的慢性乙肝患者应答率非常低，这些患者应每3个月测定谷丙转氨酶，如持续增高则需要治疗¹⁸

一些其他类型慢性乙型肝炎患者，如伴有丙型肝炎病毒或者艾滋病感染者，其治疗效果较差。

治疗效果需综合各项应答指标判断，如生化指标或谷丙转氨酶水平，病毒学指标或病毒DNA水平，或组织学炎症活动性，同时评价应答出现时间与治疗的关系(框图5)。

谷丙转氨酶浓度是炎症坏死活动的替代指标，用于评价治疗反应操作简单而费用低廉，血清转化即e抗原检测不到，并出现e抗体，不管是自然获得或者是治疗后反应，均是一项重要且被广泛采用的治疗终点，因为血清转化可以降低肝硬化的发生率和肝功能失代偿的可能性^19,20。慢性乙型肝炎病毒并不直接杀伤细胞，维持乙肝病毒DNA浓度低于一个特定水平仍然是另一项实用的治疗终点指标。乙肝病毒DNA低于10⁵拷贝/ml是最常用的病毒应答指标，在治疗中、治疗末、治疗结束后均可以进行评估。因为慢性乙型肝炎的治疗目标是阻止肝纤维化的进程及肝硬化的发生，肝组织活检是一项可行的评价治疗反应的指标，但是由于其有创，可能出现并发症，临床应用受到限制。对于肝功能失代偿的患者，Child- Pugh评分是实用的评价方法。

干扰素α(IFN-α)、拉米夫定、阿德福韦，这三种药物在很多国家都应用于慢性乙型肝炎的治疗。干扰素同时具有抗病毒和免疫调节作用，拉米夫定和阿德福韦则是抗病毒药物。单纯应用免疫调节药物(胸腺素α-1)治疗效果不佳。恩替卡韦(entecavir), telbuvidine及clevudine等正在研究中。

建议戒酒，采取安全的性行为，有家庭接触者进行疫苗注射，接种甲肝疫苗(居住在低流行地区者)，降低体重。从事的职业有可能传播肝炎者，应接受治疗并调换工作。慎用免疫抑制药物，以免激活乙型肝炎病毒。

干扰素α是宿主细胞对于病毒入侵产生应答的产物，有免疫调节及抗病毒、抗纤维化作用。最初应用始于20世纪80年代，是最早发现的对慢性乙型肝炎有治疗效果的药物。应用剂量为每天500万单位或1000万单位，每周3次，共3000~3500万单位/周，皮下注射，常规应用16周。

干扰素有多种副作用。约有25%~30%的患者出现流感样症状，如发烧、寒战、头痛、不适、肌肉痛，但是很少需要停药。有些严重副作用，包括骨髓抑制(白细胞< 1000/μ1，血小板<60000/ml)，情绪抑郁、焦虑，自身免疫反应加剧，甲状腺功能紊乱等，需停用干扰素。因此治疗前对于精神疾患、白细胞及血小板计数低、自身抗体以及甲状腺功能的筛查是必须的。使用干扰素前应用皮质类固醇无效。

两种类型的慢性乙型肝炎均可应用干扰素。e抗原阳性的患者中约1/3出现病毒学和组织学应答¹⁶。决定干扰素治疗效果的因素见框图6。干扰素诱导e抗原阳性患者的血清转换持续至少8年^19,20，但是e抗原阴性患者的应答并不持久²¹。虽然将治疗时间延长至1~2年可以改善持续应答率，但e抗原阴性患者的治疗效果仍低于e抗原阳性患者。

肝硬化失代偿期患者应用干扰素会增加感染的发生率，加重肝损伤的机会。处于肝硬化代偿期患者的治疗应答率亦很低，并且有导致肝功能失代偿的危险。

聚乙二醇干扰素(pegylated interferon)效果可能优于普通干扰素²²，但目前在慢性乙型肝炎治疗中的资料尚有限。

拉米夫定是一种人工合成的核苷(胞嘧啶)类似物，其应用始于1998年。其活性成分可嵌入合成过程中的乙肝病毒DNA链中，使DNA链合成中断从而抑制乙肝病毒DNA合成。

在对HBeAg阳性的慢性乙肝患者的研究中发现，拉米夫定治疗52周后，其在诱导生化应答、血清转换及组织学应答方面的作用均优于安慰剂，在治疗过程中使乙肝病毒DNA水平降低^23,24。治疗应答率取决于治疗持续的时间：延长治疗可以增加血清转换率，1年时为21%，2年时29%，3年时达40%²⁵。然而随着治疗时间的延长，相当比例的患者出现了乙肝病毒DNA多聚酶基因酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸(YMDD)位点突变，使病毒对拉米夫定产生耐药，1年耐药率为14%，5年时可达69%，从而导致病情恶化。治疗前谷丙转氨酶高提示治疗的应答率较高。乙肝病毒DNA水平与治疗效果无相关性。

应用拉米夫定治疗HBeAg阴性的慢性乙肝患者时，其持续应答率较低，且YMDD位点突变率较高， 4年时达60%²⁶。

失代偿期乙肝肝硬化，伴有病毒活动复制的患者应用拉米夫定治疗可以提高其Child-Pugh评分，创造较好的移植条件，提高总体生存时间，治疗效果优于既往对照病例¹¹。

拉米夫定治疗在数月后起效，疗效与应用时间成正相关。但在一段时间后，由于突变的发生率增高，病情可能恶化。其安全性好，可用于治疗失代偿期肝硬化患者。

对于初次接受治疗的慢性乙肝患者，拉米夫定和干扰素的应答率类似。每种药物各有其优势，亦各有其弱点。如果对两种药物反应都差，则需考虑患者自己的选择和花费。对干扰素无应答并不代表对拉米夫定的应答好，但是对于失代偿期肝硬化的患者，拉米夫定是惟一可选择的治疗方法。

阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)是单磷酸腺苷核苷类似物，对于YMDD变异株及野生株病毒均有很强的抑制作用²⁷。应用拉米夫定后出现YMDD位点突变的患者可选择应用阿德福韦。它也已经应用于HBeAg阳性²⁸及阴性²⁹的慢性乙型肝炎患者，虽然没有抗药的变异株，其治疗1年的效果与拉米夫定类似。无论哪种类型的患者，阿德福韦都可以代替拉米夫定。目前已发现有抗阿德福韦的乙肝病毒异株，其临床意义还需进一步研究。

有资料表明联合应用拉米夫定和干扰素的治疗效果并不优于单独用药。联合应用核苷类似物的研究资料尚不充分。

乙型肝炎病毒相关肝病曾经是肝移植术的相对禁忌证，目前这种观点已经被改变，尤其是在亚洲国家。目前对于预防移植肝再度感染乙肝病毒已有一定经验。移植前应用拉米夫定可以通过降低病毒DNA水平达到防止感染的目的。由于阿德福韦对YMDD变异株有较强抑制作用，治疗效果可能优于拉米夫定。在肝移植患者的治疗中，应用抗病毒药物的花费少于干扰素。

合并HIV感染的患者——在同时合并乙型肝炎病毒和HIV病毒感染的患者中乙肝病毒DNA水平较高，预后差，治疗效果不佳。高效抗逆转录病毒治疗(HAART)和抗乙肝病毒治疗需根据各自的标准分别评价。选择乙肝治疗药物时需同时考虑联用抗逆转录病毒药物、免疫抑制的程度以及既往用药史^30,31。替诺福韦(Tenofovir disoproxil)同时具有抗乙肝病毒(包括YMDD突变株和野生株)及HIV的活性，对这类患者有着显著疗效。

合并HIV病毒感染的慢性乙型肝炎患者对于干扰素的治疗反应较差。干扰素只能用于CD4细胞计数> 500/ml的患者。单独用拉米夫定容易使HIV和乙肝病毒都产生变异，故不能单独应用。如患者需要HAART，可同时应用拉米夫定(150mg，每日2次)和阿德福韦或替诺福韦并联合抗逆转录药物。即使患者无应用HAART指征，也不可以单独应用拉米夫定，因为病毒易变异且可能影响后续的用药。

丙型肝炎合并乙肝病毒感染——合并丙型肝炎患者的预后较单纯乙肝病毒感染差，尽管这些患者的乙肝病毒复制水平较低。乙肝病毒DNA水平> 10³拷贝/ml，但丙肝病毒RNA测不出的患者可以按单纯乙肝病毒感染治疗。乙肝病毒DNA水平低但丙肝病毒可检出的患者首先应用干扰素和利巴韦林治疗，每3月测定乙肝病毒DNA水平，如有升高，则可考虑加用拉米夫定或阿德福韦。

接受化疗及应用免疫抑制剂患者——有感染乙型肝炎证据的患者，如接受化疗，为防止乙肝病毒的激活，需应用拉米夫定治疗，至化疗结束后3到6个月。干扰素对这些患者的治疗作用目前还不清楚，关于阿德福韦，目前尚无相关研究。

儿童——由于免疫耐受，儿童感染乙肝病毒后很少出现明显肝病表现。如需治疗，则可给予干扰素或拉米夫定，与成人相同。阿德福韦还未用于儿童乙肝的治疗。

孕妇——应用拉米夫定和阿德福韦需谨慎考虑其可能危险和收益，在妊娠后3个月应用拉米夫定可以降低乙型肝炎垂直感染机会。