李子孝及其同事讨论了中国脑血管病疾病负担增加的原因和政府采取的措施以降低疾病负担和改善医疗服务。
版权所有，未经出版人书面同意，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。严禁以任何形式或途径翻印本刊内容，包括利用电子、机械、影印等方式对本刊文字或插图做全部或部分之抄袭复制或传播，或将本刊储存于任何检索库存系统内。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表BMJ出版集团、中华医学会和本刊编委会观点。
在中国，过去数十年脑血管病疾病负担和危险因素已逐步上升，存在地区差异。
全面的医药卫生改革已实施，以期为全民提供可及、可承担和高效的医疗保障系统。
脑血管病医疗质量改进措施可提高基于循证的医疗服务质量并进一步改善患者长期预后。
李子孝及其同事讨论了中国脑血管病疾病负担增加的原因和政府采取的措施以降低疾病负担和改善医疗服务。
脑血管病是导致中国人口死亡的主要疾病之一，死亡人数约占全球脑血管病死亡的三分之一1。在中国，脑血管病的疾病负担和危险因素存在明显的地区间差异。随着人口的老龄化加剧，其疾病负担日趋加重，也给政策制定者制定防控脑血管病的针对性措施提出挑战。近年来我国实施的深化医药卫生综合性改革使包括公共健康教育、脑血管病组织化医疗体系、急性脑血管病救治可及性和二级预防在内的脑血管病医疗服务逐步得到改善。中国应对脑血管病疾病负担和医疗服务改进的经验和所面临的挑战将给其他国家和地区提供有益的经验。
过去30年，我国卒中粗死亡率快速上升，增长速度超过英国、日本、印度等国家，卒中的患病率和发病率也比其他国家增长快（图1）1。主要原因之一是人口快速的老龄化。截止到2015年，中国有15.2%的人口超过60岁，这一比例将在2050年上升至36.5%2。作为世界上人口最多、老龄化最快的国家之一2，中国面临脑血管病疾病负担的巨大挑战。
近30年来，我国经济实现了前所未有的增长，医疗卫生费用的投入迅速加大。卫生总费用的增速已经超过了国内生产总值（GDP）的增速，个人卫生支出逐步下降（图2）（框图1）3。2007年以来，中国逐步推行了综合性的医改政策4，医疗保险覆盖率从2006年的45%增加到2017年的95%以上，进一步改善脑血管病患者医疗服务的公平性和可及性5。此外，医疗保险覆盖人群的扩大可能提高了脑血管病的检出率和治疗率，使脑血管病治疗的总费用逐步增加。
卫生总费用：指一个国家或地区在一定时期内，为开展卫生服务活动从全社会筹集的卫生资源的货币总额，按来源法核算。它反映一定经济条件下，政府、社会和居民个人对卫生保健的重视程度和费用负担水平，以及卫生筹资模式的主要特征和卫生筹资的公平性、合理性。
政府卫生支出：指各级政府用于医疗卫生服务、医疗保障补助、卫生和医疗保险行政管理、人口与计划生育事务支出等各项事业的经费。
社会卫生支出：指政府支出外的社会各界对卫生事业的资金投入。包括社会医疗保障支出、商业健康保险费、社会办医支出、社会捐赠援助、行政事业性收费收入等。
个人现金卫生支出：指城乡居民在接受各类医疗卫生服务时的现金支付，包括享受各种医疗保险制度的居民就医时自付的费用。可分为城镇居民、农村居民个人现金卫生支出，反映城乡居民医疗卫生费用的负担程度。
尽管脑血管病的患病率、发病率和病死率持续增加，但年龄标化的发病率、患病率和病死率呈现下降趋势，这表明我国的脑血管病防控和治疗取得一定的进展6，但尚未改变不断增加的脑血管病疾病负担。我国仍需综合考虑脑血管病的病因、控制危险因素、开展公众教育、推广脑血管病康复适宜技术等方式来制定更好的脑血管病预防策略，以应对不断增长的脑血管病疾病负担。
脑血管病是我国居民的第一位致死原因1，这与大多数西方发达国家以缺血性心脏病为主要致死原因不同7。我国脑血管病的平均年龄发病为66.4岁8，要比欧洲白种人早近10年9，15%的卒中人口发病年龄在50岁以下1。
中国最常见的脑血管病亚型是缺血性卒中，占所有脑血管病的69.6%8。脑出血的发生率为23.8%8，高于欧洲白种人9。在缺血性卒中患者中，颅内动脉粥样硬化狭窄的患病率远高于颅外颈动脉狭窄（46%比14%）。颅内动脉狭窄患者入院时卒中发生率更高，并且与无颅内狭窄患者相比，住院时间更长10。因此，中国的脑血管病预防策略可能与其他国家不同，并有不同的侧重点。
近年来，脑血管疾病主要危险因素的流行率居高不下，大部分危险因素流行率仍呈现持续增长趋势（图3）11,12。美国上世纪的脑血管病防控经验表明，危险因素的控制和公共卫生项目的资源持续投入是脑血管疾病负担下降的主要原因13。近年来我国实施了一系列脑血管病一级预防策略和健康教育等项目14,15,16，并且取得了一些成绩。与2002年相比，2012年高血压的知晓率、治疗率和控制率分别提高了16.3%、16.4%和7.7%；糖尿病的知晓率、治疗率和控制率分别提高了36.1%、33.4%和30.6%11；吸烟率下降了7.2%（与1996年相比）11。在中国政府的持续投入和干预下，脑血管病防控将取得更大成绩。
在脑血管病二级预防方面我国取得了令人瞩目的成就。一年的卒中复发率和病死率从2007年的17.7%和14.3%降低到6.7%和8.5%17,18,19。高质量的临床研究在推动基于循证证据的脑血管病临床实践起到重要的作用。比如王拥军教授团队还自主设计开展了脑血管病领域第一个大型随机对照的临床试验——"氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究"(CHANCE研究)。该研究显示，对于轻型缺血性卒中和短暂性脑缺血发作患者，在发病24小时以内给予双联抗血小板治疗，疗程21天，是最佳的抗血小板治疗方案20。这个证据已迅速而广泛地被中国和国际其他指南更新时使用。
与发达国家比如美国相比，中国在遵循脑血管病循证医学推荐和临床实践方面仍存在较大差距21。改进脑血管病医疗服务质量已成为中国慢性病防控的优先措施之一，自从2000年已启动一系列的防控行动（框图2）22。从2007到2012年，脑血管病的整体二级预防执行率已显著改善21。然而，在合并房颤的患者中给予抗凝药物治疗的情况没有明显变化（2007年19.7%和2012年21%）21。
脑血管病登记（年）
南京脑血管病登记（2002）
成都脑血管病登记（2002）
中国缺血性卒中登记（2004）
脑血管病医疗服务和治疗质量评价（China QUEST）（2006）
国家卒中登记Ⅰ（2007）
国家卒中登记Ⅱ（2012）
国家卒中登记Ⅲ（2015）
脑血管病医疗质量改进项目（年）
卒中单元（2001）
全国脑血管病防治工程（2009）
国家脑血管病医疗质量控制中心（2010）
中国卒中中心联盟（2015）
中国卒中学会（2015）
在脑血管病医疗质量监测和改进方面，中国不断学习来自其他国家的先进经验，比如美国的"跟着指南走"项目和英国的"国家脑血管病稽查"项目14,23。在二级预防方面，我国开展了一系列地区和国家卒中登记、医疗质量持续监测和改进项目（框图2）21,22,24。开展了针对缺血性卒中的医疗质量改进的整群随机对照临床试验（金桥工程研究）（框图3）25。证实了通过多层次综合的医疗质量改进干预措施可显著改善患者的医疗服务相关绩效指标，从而显著减少患者1年新发血管事件的发生率和残疾程度。同时采用信息化技术为医师、科室和医院提供实时的脑血管病医疗质量的反馈。利用这个成功的脑血管病改进模式，中国卒中学会发起中国卒中中心联盟项目。自从2015年，超过2 500家医院加入这个全国性的医院为基础的医疗质量评价和改进项目26。这是一个持续地、不断提升地改进临床实践和医疗质量的项目。
基于指南临床路径：干预组医院对符合入组的急诊或住院患者采用临床路径指导诊疗。临床路径内容包括急性卒中管理的相关指南推荐以及住院7天内的每日诊疗措施和出院时的安排。
重要医疗服务指标实施方案：静脉溶栓手册、深静脉血栓的预防方案、吞咽障碍管理方案、基于指南的二级预防药物使用方案：包括到院2天内抗栓、出院时抗栓、房颤抗凝，他汀、降压和降糖药物的适应证、禁忌证和推荐的剂量。
质量控制协调员：每个干预医院配置一名培训过的医护人员作为质量控制协调员。质量控制协调员的作用包括协助科室和医生确定临床实践过程中遵循指南时存在的差距，确保医疗质量干预措施落实到适合的急性缺血性卒中患者，培训参加金桥工程研究的临床医务人员。
卒中医疗质量评价和反馈系统：其功能具有数据采集、医疗服务质量评价和反馈。将预先设定的急性缺血性卒中医疗服务指标评价和反馈的功能整合在这个患者管理工具平台中。每个干预组医院分配有一个独立的医疗质量评价管理账号。干预组医院的研究者和质量控制协调员可以随时进入这个系统浏览这些医疗服务指标的执行情况（建议每周一次）和自身以往或其他医院（匿名）进行纵向和横向比较。
脑血管病医疗服务仍存在短板。我国缺血性卒中急性期静脉溶栓执行率和合并房颤患者的抗凝治疗率仍显著低于美国等发达国家。就静脉溶栓而言，2012年我国符合条件患者的静脉tPA使用率仅为18.3%。静脉溶栓治疗执行率低的潜在原因包括院前延误、卒中区域医疗网络不健全、药物成本高、保险覆盖率低和对溶栓后出血风险的担心等21。目前，我国已有30多个城市建立了溶栓地图，逐步建立起院前急救和卒中中心医院之间的有效衔接，以期减少救治时间延误和提高再灌注治疗率6。
中国脑血管病后康复评价和治疗并不完善。国家卒中登记研究还显示在2012——2013年之间只有59.4%的卒中患者住院期间接受了康复评估，并且这些接收康复评估的患者中仅一半由康复治疗师完成27。该指标执行率低的潜在原因包括报销覆盖范围小、三级康复系统不完善、康复技术和康复意识特别是早期康复意识欠缺等28。需要采取进一步的措施克服这些康复治疗相关的障碍以改进脑血管病后患者的功能状态。
正如上述提到的诸多短板，尽管中国卒中救治链近些年已逐步得到改善，但是仍未充分整合，阻碍脑血管病预防、救治、康复和长期治疗策略的发展。从急救服务系统转运至指定的卒中中心、多学科的组织化医疗和出院后转诊至社区医院或康复中心尚未充分整合，从而使院前延误时间长、tPA治疗率低、二级预防药物依从性差和康复治疗率低21,27,29。
同时，脑血管病患者诊治的信息在医院内不同部门和医院间没有得到充分对接和交汇，影响了脑血管病医疗服务质量的整体评估23。亟待整合这些脑血管病医疗服务的信息孤岛。
在英国，利用全国性的信息化技术采集和报告数据，使全国的"脑血管病稽查"项目可在全国范围、全流程地监测脑血管病医疗服务23。这个项目为脑血管病医疗服务的相关方提供全面而详细地了解脑血管病医疗服务质量。通过学习这些成果的脑血管病防控经验，中国已建立一些区域的脑血管病救治网络以改进脑血管病医疗服务30。除此之外，中国政府已开始利用健康医疗大数据资源来指导国家卫生政策和资源配置31。虽然社区卫生和医院信息系统开始提供支持监测医疗质量、反馈和改进，但全国的健康医疗大数据的整合和共享仍然有待发展，任重道远。
随着人口老龄化，在脑血管病防控方面中国面临越来越大的挑战。这些正在进行的医疗质量改进项目似乎是一个降低脑血管病疾病负担成本效益高的措施。虽然取得了一些成效，但是中国政府需要持续完善和改革健康保健体系和政策，从而改进医疗保险覆盖范围、建立整合的脑血管病服务系统、训练更多的康复治疗师、开发更为有效和适宜的脑血管病预防和治疗策略。
贡献者和来源（Contributors and sources）: This article was developed based on discussion aboutstroke burden and care and the healthcare reforms and policy to improve thehealthcare system including stroke care in China at the roundtable discussionorganised by The BMJ on 7 December 2018 in Beijing. ZL is a vascular neurologistand secretary of the China National Center for Healthcare Management in Neurological Diseases. YJ is a stroke epidemiologist and director of the Center forBig Data, China National Clinical Research Center for Neurological Diseases. HLis a senior epidemiologist and director of the Department of Statistics and Epidemiology, China National Clinical Research Center for Neurological Disease. YX is an associate professor of neurology and medicine at the Duke University Medical Center and Duke Clinical Research Institute. YW is a vascular neurologistand vice director of the China National Clinical Research Center for Neurological Disease. ZL was responsible for the sections on stroke care. YJ took charge ofthe sections on stroke burden, risk factors, and stroke characteristics. ZL, YJ, and HL drafted and revised the manuscript. YX revised the manuscript. YW wasresponsible for the whole design, generation of the opinions, and analysis. ZL and YJ contributed equally to this article and are the guarantors.
利益冲突（Competing interests）: We have read and understood BMJ policy on declaration ofinterests and declare that the article was funded by the Ministry of Science andTechnology of the People's Republic of China (National Key R&D Programme of China, 2017YFC1310901, 2016YFC0901002, 2017YFC1307905, 2006BA101A11)and The Beijing 100-1000-10000 Talent Programme (2018A13).
来源和同行评议（Provenance and peer review）: Commissioned; externally peer reviewed.
