在综合医院，躯体症状障碍（Somatic Symptom Disorder, SSD）的识别率较低。为提升SSD识别率这一迫切的临床需求，兼有躯体化症状和心理特征的自评量表将改进SSD的筛查流程。因此，我们开发了中国版躯体化症状自评量表（Somatic Symptom Scale-China，SSS-CN)。本研究的目的是验证SSS-CN是否可作为一个及时、实用的自评量表用于识别SSD并评估该症状障碍的严重程度。
拟在单中心综合医院招募至少852名患者，这些患者在排除器质性疾病后仍有躯体不适症状。金标准：具有专业资质的医生依据《精神障碍诊断与统计手册》第五版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5）的诊断标准，评估患者是否患病以及严重程度。本研究将比较SSS-CN与患者健康问卷（Patient Health Questionnaire-15，PHQ-15）、其他相关量表对SSD的诊断效力。以受试者工作特征曲线（ROC）的曲线下面积（AUC）评估SSS-CN对躯体症状障碍识别的准确性，以及曲面下体积判断SSS-CN对躯体症状障碍的严重程度划分的准确性。除了诊断效应研究，进一步对患者进行随访，探讨SSS-CN在监测治疗效果方面的有效性。
本研究获得了中国上海市仁济医院人类研究伦理委员会的伦理批准，批号为2015016。本研究的结果将通过同行评议的期刊刊登，并在国际会议上发表。
NCT03513185。
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躯体症状障碍（SSD）1,2是综合医院常见的一种疾病。SSD的特点是经过充分的医学评估后仍难以解释的临床症状3；或即使存在明确的器质性疾病，患者的症状也难以用器质性疾病解释2。SSD的诊断强调症状的存在（一个或多个躯体化症状，以及对这些症状过度的想法、感受和行为）2。目前估计这种疾病在普通人群中的患病率为5%~7%2，在亚洲人群中的患病率甚至更高4。
根据《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5）编制了中国版躯体化症状自评量表（Somatic Symptom Scale-China，SSS-CN)，并首次对其临床应用价值进行评估。
SSS-CN将提高患者对SSD的认识和自我监测症状的能力，从而使得患者获益。
SSS-CN将为临床医生提供一个简单实用的工具，可以快速识别并评估躯体化症状和心理特征。
因为只有无器质性疾病的患者被纳入我们的研究流程，所以本研究可能存在转诊偏倚。
治疗效果监测可能会因非随机产生的失访而产生偏倚。
在综合医院，由于疾病诊断的复杂性以及医生缺乏相关的知识培训，故SSD患者的检出率很低。因此，SSD患者在没有接受适当治疗的情况下，会出现持续的躯体化症状。躯体化症状患者的年医疗费用几乎是无SSD患者的2倍。估计每年仅因躯体化症状而增加的医疗花费可达到2 560亿美元1。因此，需要在综合医院通过对医生进行专业的培训，提高医生识别及评估SSD的能力，以确保患者及时接受治疗。否则，可能会导致SSD患病率持续增高、患者劳动力丧失和医疗资源过度消耗5,6。然而，与抑郁和焦虑等得到广泛研究的疾病相比，SSD相关的研究还远远不够。对该疾病的随访或治疗研究更少。
DSM-5重新定义了躯体症状障碍，其目的之一是提高SSD的临床诊断效力2。DSM-5指出，SSD常与焦虑障碍和抑郁障碍共病（共患率约为57.7%，三者都可以出现躯体化症状）1，这就增加了判别躯体化症状的严重性和鉴别诊断的复杂性。DSM-5强调，必须根据患者的心理、行为和身体状况对其进行全面评估，然后根据疾病的严重程度对患者进行治疗，这一点非常重要。此外，DSM-5强调对过于关注健康问题的受试者进行评估。因为它需要有专业资质且经验丰富的精神科医生对患者进行访谈7，所以DSM-5的这些原则在临床上难以遵循。但是这样的患者又常常出现在综合医院门诊，这使得综合医院的临床医生在治疗疑似SSD的患者时信心不足。特别是中国和其他亚洲国家的患者往往拒绝和医生讨论心理问题4,5,6,7,8。因此，许多有心理障碍症状的患者在综合医院接受不恰当的非精神心理治疗。如果可以通过准确、简短的诊断性量表，对疑似SSD的患者进行筛查，将有助于日常临床工作。针对这一问题，目前已有一系列相关的研究：患者健康问卷-15（PHQ-15）和躯体化症状量表-8（Somatic Symptom Scale-8，SSS-8）常被用作筛查SSD的工具9,10。但是，这些自评量表只评估症状，并没有评估心理特征。Whiteley Index-7量表着重于评估健康焦虑11；疾病行为评估量表是评估过度的疾病行为；SSS-12量表是评估心理特征12,13。后三个量表对躯体化症状的关注较少。最近的研究，包括Laferton等的一项研究表明14，针对不同方面的自评量表可以提高临床实践中的诊断质量。
基于已发表的研究，我们旨在开发一份综合性的问卷来评估SSD的躯体化症状，同时能兼顾焦虑、抑郁症状。根据DSM-5，我们编制了中国版躯体化症状自评量表（SSS-CN），它可以综合评估患者的心理、行为和躯体化症状。该量表旨在服务于综合医院的临床医生，具有使用方便、且可以同时评估躯体化症状和心理特征的优点。
本研究的主要目的是，以医生诊断（依据DSM-5）为金标准，以PHQ-15为对照，评价SSS-CN在以下2个方面的预测效度：1.识别SSD的准确性，2.评估SSD严重程度的准确性。
本研究的第二个目的是，探索SSS-CN在监测治疗效果方面的潜在效用。我们旨在观察治疗后的SSS-CN总分及其他量表总分，随着治疗时间的变化情况。
本研究将采用前瞻性诊断设计，在中国上海市的一家三级综合医院进行。所有研究参与者均应签署书面知情同意。已完成临床试验注册https://register.clinicaltrials.gov/。
我们会妥善保管研究数据，所有患者信息保密，不会刊登有关患者身份特征的内容。该方案的制定遵循欧洲药品管理局的诊断研究指南15。
SSS-CN的设计理念源自DSM-5的躯体症状障碍部分，该量表可以综合评价躯体化症状和心理症状（图1）。它既可以检测出症状是否存在，又可以评估症状的严重程度。我们在既往的研究中验证了它的信度和效度16，重测信度为0.9。各维度与总表之间的相关系数为0.76~0.88，各维度内的相关系数为0.56~0.70。
该量表包含20个简短的条目，且易于患者进行自我监测。在我们既往的研究中，SSS-CN由4个维度组成：躯体化症状、焦虑、抑郁和焦虑抑郁。量表有一半的条目询问身体不适（其中每一个条目代表一个身体器官系统，包括条目1、5、9、10、12、13、16、18、19和20）。其余项目询问焦虑和抑郁（焦虑包含条目6、14、15和17；抑郁包含条目3、4、7和11；焦虑和抑郁条目包含2和8）。受试者回答以下问题："自从您感到不适以来的近6个月中，您受以下问题困扰的程度"。评分原则：受试者选择以下相应选项，对每种症状的发生情况进行评分：1=不存在，2=有几天存在或尚能忍受，3=一半天数存在或希望缓解，4=几乎每天存在或较难忍受。因此，在确定SSS-CN分数时，SSS-CN每个问题的得分为1~4，对应问题发生的频率，各条目分求和得出总分为20~80。SSD的严重程度是根据总分来确定的：正常为20~29，轻度为30~39，中度为40~59，重度为≥60。该量表具有诊断价值的截断值36是从我们既往研究中（ROC曲线）获得的，敏感性为0.97，特异性为0.9616。其他严重程度的临界值（30、40、60）是来自临床经验。
本研究根据主要研究目的和次要研究目的分为2个阶段（图2），第一阶段是前瞻性诊断阶段，以评估SSS-CN的诊断性能。第二阶段是探索性随访阶段，采用SSS-CN作为监测治疗效果的工具。
选择在同一三级医院内科门诊连续就诊的躯体不适患者。这些患者首先接受相应检查以除外器质性疾病。例如，医生会推荐胸痛患者接受心电图、超声心动图、运动平板试验或冠状动脉造影以排除心血管疾病。无器质性疾病且有临床无法解释的躯体不适患者，将被视为疑似SSD患者。然后，将这些患者转诊给具有专业资质的医生，并接受首次会诊。他们将填写SSS-CN及其他自评量表，包括PHQ-15、患者健康问卷-9（PHQ-9）、广泛性焦虑障碍量表-7（Generalized Anxiety Disorder，GAD-7）和20项健康调查问卷（SF-20）。事务助手将收集量表并计算分数。专业资质医生或心理医生在对SSS-CN的结果不知情的情况下采用DSM-5中提出的访谈标准对患者进行面对面的访谈。如果患者被确诊患有SSD，医生会开出药物处方。对于接受药物治疗的患者，将会被安排在第2、6、10周进行随访，并再次填写以上量表（随访会诊）。由于SSD患者通常会出现与健康相关的生活质量的下降，因此，我们将在随访中使用SF-20作为治疗效果的指标。
（1）年龄18~80岁的患者；（2）既往未确诊为SSD的患者；（3）器质性疾病无法解释的躯体不适的患者；（4）同意填写问卷并接受医生评估的患者，以门诊就诊的方式招募入组。
（1）失去自理能力或拒绝参加的患者；（2）确诊患有精神疾病、智力低下或痴呆的患者；（3）正在服用抗焦虑药物或抗抑郁药物的患者；（4）无法完成至少1次面对面随访的患者。
采用标准程序对患者进行访谈：医生将根据DSM-5相应的标准进行结构化的临床访谈（DSM-5临床医生版的结构化临床访谈）。访谈内容包括以下几个模块：躯体化症状和相关障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、强迫及相关障碍及睡眠-觉醒障碍。访谈持续大约30~45分钟。医生将根据躯体症状障碍诊断标准中的第2项，即与躯体化症状或健康问题相关的过度想法、感受或行为（并以此列出3个小条目），评估严重程度（轻度：符合1条；中度：≥2条；重度：≥2条且存在多个躯体不适）。医生的诊断将被视为金标准。医生团队由综合医院接受过相关培训的内科医生（具有国家心理咨询师资质）和心理医生组成。当诊断存在不确定性时，患者会被转诊到资深医生处做进一步确诊。
受过培训的研究人员会向患者提供有关本研究的所有必要信息，并指导患者填写知情同意书。我们会清楚地告知参与本研究的患者，他们没有参加本研究的义务，他们的任何决定都不会影响常规诊疗，他们可以无条件退出研究。每位参与研究的患者会收到一张表格，其中包含研究团队的联系方式，以及他们想要退出研究时的流程或如何获得更多信息的说明。
将疑似SSD的患者转诊到专科医生门诊。首先，患者在一间独立的诊室完成问卷调查，研究助理可以做适当说明，帮助患者理解问卷中的问题。然后，由具备国家心理咨询师资质的医生对患者进行首次访谈，且该医生对SSS-CN的填写内容不知情。医生将进行独立的诊断和严重程度评估。分别记录患者填写自评量表的时间和医生评估时间。
患者完成临床访谈和问卷填写后，会立即知晓结果。在随访期间，患者可随时与医生沟通。由于中国的患者通常拒绝心理治疗4,5,6,7,8，所以将根据医生的评估给予药物处方。根据患者躯体化症状的严重程度，选择性地给予抗焦虑或抗抑郁治疗。常规给药包括：轻度：选择噻吨类药物，如黛力新（Deanxit）。中度：给予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。重度：建议使用5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）。针对睡眠问题，会处方5-羟色胺受体拮抗剂和再摄取抑制剂（SARI）。
接受药物治疗的患者会被安排在第2、6、10周进行面对面的访谈。患者将在初诊时和第10周随访时填写5份问卷（SSS-CN、PHQ-15、PHQ-9、GAD-7和SF-20）。SF-20旨在评估受访者的生活质量。在第2周和第6周，患者将填写4份问卷（SSS-CN、PHQ-15、PHQ-9和GAD-7）。
信度：通过Cronbach的α来衡量。初诊完成后1周，随机抽取100名患者再次填写量表，分析重测信度。
校标效度：以医生评估（基于结构化访谈）为金标准，验证SSS-CN对SSD的症状识别、严重程度评估的效能。
SSS-CN分为4个维度，包括10项评估躯体化症状的条目、4项评估抑郁的条目、4项评估焦虑的条目和2项评估抑郁和焦虑的条目。结构效度将通过验证性因子分析来测试，并将这4个因子与PHQ-15、PHQ-9和GAD-7进行相关性分析。
SSS-CN量表对SSD的诊断价值，通过ROC的曲线下面积（AUC）进行衡量：以医生诊断为金标准，在本研究人群中测试预设临界值（既往研究中获得）的敏感性和特异性、阳性/阴性预测值的敏感性和特异性。量表对严重程度评估的准确性是通过曲面下体积（VUS）来衡量的，VUS是量表评分和医生严重程度评估之间ROC曲线下面积的多类概括17。
临床实践中的便利性：通过填写每份量表或医生评估的平均时间来衡量。
监测患者疗效的临床效用：通过评估随访期间各量表与SF-20的相关性来衡量。
根据量表预测SSD诊断准确性、量表预测SSD严重程度评估准确性的要求，各计算一个样本量，以较大者为准。在初步研究中，转诊到专科门诊（医生具有国家心理咨询师资质和心理学家）的患者SSD患病率为76.9%；预测PHQ-15对SSD的诊断价值的ROC曲线下面积为0.88；而预测PHQ-15对SSD严重程度评估准确性的多类ROC曲面下体积为0.7。SSS-CN和PHQ-15得分之间的相关性是0.6。把本研究设定为非劣效性研究：在非劣效界值为0.05，α=0.025和β=0.8的情况下，用量表预测SSD诊断准确性的样本量为852；在非劣效界值为0.1，α=0.025和β=0.8的情况下，用量表预测SSD严重程度评估准确性的样本量为517。因此，本研究的总体样本量设为n=852，SSD阳性n+=655，SSD阴性n-=197，既满足了阳性样本量要求，又满足了阴性样本量要求。
我们将根据诊断准确性研究报告标准来报告结果。计算每个量表的中位数（P25，P75）以及每个诊断类别中（根据症状的严重程度）患者的数量和百分比（%），作为描述性统计数据。
信度使用Cronbach α进行衡量。校标效度将通过量表评分和医生评估之间的Kappa系数来衡量。结构效度采用验证性因子分析来测试。
诊断效能的主要分析包括两次使用Bonferroni校正的比较：（1）在整个研究人群中使用Delong方法，以Δ=0.05，α=0.025的ROC曲线下面积实现SSS-CN与PHQ-15在SSD诊断准确性方面的非劣效性比较18；（2）量表分数可判断SSD的严重程度：PHQ-15（正常：0~4；低：5~9；中：10~14；高：15~30），SSS-CN（正常：20~29，轻度：30~39，中度：40~59；重度：≥60）。基于量表分数，在确诊为SSD的人群中，以Δ=0.1，α=0.025，采用Z检验比较ROC曲面下体积，实现SSS-CN和PHQ-15在SSD严重程度方面的非劣效性比较17。两次比较均将医生的诊断作为金标准。如果两个非劣性标准都不满足，则测试优效性。
作为次要分析目标，还将确定截断值及其敏感性、特异性。验证预设的临界值。随访数据：用带有误差条的折线图展示随着时间变化的量表分数。
缺失值将在随机缺失的假设下进行多次插补估算17，还将根据性别和年龄进行亚组分析。所有统计分析将使用R软件（版本3.5.1）进行。
患者参与本研究的设计阶段，以确保患者能够理解SSS-CN量表的内容，并确认会诊时间长短、疾病状况的告知方式、随访方法、治疗方法及结果发表方式是患者可以接受的。在正式招募开始之前，我们在病例报告表（case report form，CRF）的预测试期间收集SSD患者的反馈，并将这些反馈用于改进CRF的最终设计。我们仔细评估了试验干预措施对患者的负担，计划通过电子邮件将主要结果告知试验参与者。研究成果将在学术期刊上刊登，以会议报告的形式发表。
这项研究的结果将刊登在同行评议的期刊上，并在国际会议上发表。
2017年11月招募了第一位研究参与者。截至2019年6月，患者招募尚未完成。
在本研究方案中，我们描述了一种SSD诊断性量表研究设计，用以评估这种兼顾躯体化和心理症状的SSS-CN量表对疑似躯体化障碍患者的效用。该量表可作为门诊中筛查SSD和监测治疗效果的一线工具。通过提高自信心和实效性，临床医生能够显著获益。通过提高对疾病的认识以及增强自我监测的能力，患者亦将从中受益。此外，以PHQ-15为对照，我们将比较SSS-CN有无特色之处。
SSS-CN被设计为"一站式"工具，将躯体化项目与心理特征项目结合在一起。这种设计与DSM-5中的建议一致，即躯体化症状可能伴有抑郁和焦虑1。SSD患者的躯体化症状和心理症状可能相互作用，并且心理症状的触发方式可能不同于常规的精神疾病。在临床上，要将躯体与心理状态清楚地区分开来并不容易，而且每个项目的意义尚不清楚。值得一提的是，SSS-CN中包含50%的心理项目，该项目可能会增加SSD的检出率，并且我们会将只存在躯体化症状条目的患者设为亚组进行评估。
在我们的研究中，没有增加医学上的心理治疗。原因如下：第一，亚洲和非亚洲患者对心理治疗的反应在社会和文化上存在差异。在中国北京市和上海市进行的《世界心理健康调查（2001—2002年）》发现，在过去的12个月中，只有3.4%的心理疾病患者寻求过专业帮助19。同样，在中国4个省份进行的1项大型流行病学研究（在96个城市社区和267个乡村中，有63 004名年龄在18岁以上的参与者），只有8%的精神障碍患者在综合医疗保健机构中寻求专业帮助，只有5%的患者向心理健康专家（主要是医院的精神科医生）求助20。第二，华裔和亚裔美国人可能会退出并过早终止心理治疗8。第三，缺乏能提供心理治疗的精神科医生、精神科护士、咨询师和临床心理医生21，特别值得一提的是，中国每10万人中只有1.49名精神科医生，而世界上中等收入和高收入国家平均每10万人中有2.03名精神科医生。第四，医疗保险目前只支付药物治疗费用，但通常不支持心理治疗、社区康复服务或预防性护理。
该研究具有几个优点。第一，我们介绍了一种便于日常临床工作的量表，使综合医院临床医生容易操作此量表，可筛查出疑似SSD的患者并将其转诊给专业的医生。第二，我们既往的研究通过使用早期版本的SSS-CN检验本量表的信度和效度16。本研究中，基于DSM-5改良了SSS-CN，并首次评估了改版后的SSS-CN的临床实用性。第三，通过填写SSS-CN，可提高患者对疾病的认识能力和自我监测的能力，将使其从中受益。
本研究也有一些局限性。第一，SSD患者可能伴有已确诊的医学疾病。但是，当前的研究仅代表SSS-CN在无器质性疾病患者中的效用。所以，需要进一步研究SSS-CN在SSD合并器质性疾病患者中的应用。而且，基层医疗机构的流行病学与普通医院的流行病学有所不同。因此，不同医疗机构中的诊断准确性需要进一步调查。第二，本研究被设计为具有4个测量时间点的中期调查，因此必须考虑随访中丢失的数据。因为在精神障碍的"初级保健评估"研究中只有16%的患者参与了随访22，所以我们估计在本研究中失访的比率也会很高。受依从性影响，可能仅有一小部分（约16%）的患者会参与随访，而疗效监测的结果可能会受到失访者的影响。
这项研究将有助于验证SSS-CN在综合医院门诊是否可以作为一种有效的工具——快速筛查疑似SSD患者、对其症状严重性进行评估，并在随访期间监测疗效。如果本研究能够证实SSS-CN的有效性，则可以将其作为一线的筛查和随访工具。此外，我们希望SSS-CN能够及时地为接诊医生提供个性化信息。本研究结果也将有助于改善SSD患者的门诊就诊体验。
志谢（Acknowledgements）：We would like to thank all the patients who participated and advised us throughout the study design and implementation for their contributions.
贡献者（Contributors）：MJ: substantial contributions to the conception, design and interpretation of data, drafting and critical revisions for important intellectual content. WZ: analysis, statistics and interpretation of data and drafting the manuscript. XS: design and implementation of study, acquisition of data, analysis and interpretation of data and drafting the manuscript. CG: analysis, statistics and interpretation of data. BC and ZF: acquisition of data, analysis and interpretation of data and drafting the manuscript. JM: substantial contributions to the conception, design and interpretation of data and critical revisions for important intellectual content. JP: substantial contributions to the conception and design and interpretation of data.
资金资助（Funding）：This work was supported by the National Key R&D Program of China (2018YFC1312800);National Science Fund for Distinguished Young Scholars (81625002); National Natural Science Foundation of China (81971570, 81470391 and 81470389); Shanghai ShenKang Hospital Development Center (16CR3020A and 16CR3034A); Shanghai Municipal Education Commission Gaofeng Clinical Medicine Grant Support (20172014 and 20152209); Shanghai Outstanding Academic Leaders Program (18XD1402400); Shanghai Sailing Program (17YF1410500); Shanghai Pudong Health Development Center (PW2018D-03); and Shanghai Jiao Tong University (YG2016QN78, YG2016MS45 and YG2015ZD04).
利益竞争（Competing interests）：None declared.
患者同意发表（Patient consent for publication）：Not obtained.
伦理批准（Ethics approval）：Ethical approval was provided by the Renji Hospital Human Research Ethics Committee, approval number 2015016.
来源及同行评议（Provenance and peer review）：Not commissioned; externally peer reviewed.
开放获取（Open access）：This is an open access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0) license, which permits others to distribute, remix, adapt, build upon this work non-commercially, and license their derivative works on different terms, provided the original work is properly cited, appropriate credit is given, any changes made indicated, and the use is non-commercial. See: http:// creativecommons. org/ licenses/ by-nc/ 4. 0/.
