腧穴的定位方法有多种。2008年世界卫生组织（WHO）西太平洋地区办公室发布了标准腧穴定位手册⁶，并得到广泛应用。然而，还有其他备受推崇的腧穴定位体系与WHO的标准有所不同，例如杨甲三教授的腧穴定位体系⁷。

针灸理论有多种体系，基于不同理论的治疗方案也具有差异。使用中医理论指导选穴的针灸医生可能更愿意使用基于经络或症状的选穴方法，而西方针刺治疗往往立足于感觉刺激。例如，作为一种急性疼痛刺激，针刺可以通过增加阿片肽（如内啡肽和强啡肽）的释放来引起欣快感，从而减轻疼痛感觉⁸。针刺的刺激作用可以使肌肉放松⁹。在治疗骨骼肌疼痛时¹⁰，大多数在西方初级医疗保健机构（例如家庭医生）、风湿病、骨科和疼痛诊所的针灸医生可能更愿意选择阿是穴或扳机点进行治疗（框图1）。

目前关于腧穴特异性的证据各不相同，使治疗方案的选择变得复杂。腧穴特异性是指腧穴的选择所带来的不同治疗效果。1项随机对照试验观察了针刺辅助抗心绞痛药物治疗慢性稳定型心绞痛的疗效。研究表明，在第13周至第16周治疗期间，在受疾病影响的经络上行针可以比在未受影响的经络上行针多减少4次心绞痛发作（95%可信区间-2.43~-5.71）¹⁵。然而，1项针刺治疗慢性疼痛的单病例数据（individual patient data, IPD）meta分析结果显示，疼痛缓解与选穴（固定穴位、灵活取穴和个性化治疗）之间没有统计学显著关联¹⁶。

不同研究使用的针刺治疗量可能存在显著差异并影响疗效¹⁷。留针时间、针刺刺激强度、施针间隔、治疗次数和用针数量是针刺治疗量的重要组成部分。然而，现有的针刺试验或没有充分报告这一关键信息，或在剂量的设计上差异较大。例如，最新的针刺治疗抑郁症的Cochrane系统综述¹⁸发现，只有三分之二的纳入研究报告了针刺时长，而在63项纳入试验中，治疗频率从每天2次到每周1次不等。

现有证据探讨了针刺治疗量对治疗效果的影响，但很少涉及针刺治疗量组成成分之间可能的相互作用。针刺治疗慢性疼痛的IPD meta分析发现，疼痛缓解与针刺治疗次数之间存在显著关联，但与得气（框图1）、治疗频率、针刺时长和用针数量无关¹⁶。其他研究发现，更多的用针量¹⁹、更高强度的刺激²⁰和更频繁的治疗²¹可能会提高疗效。例如，在1项治疗膝骨关节炎的随机对照试验中，电流强度更高的电针（>2 mA）更大程度地减轻了疼痛²²。在设计针刺随机对照试验时，有限的现存证据中针刺治疗量的较大差异使确定恰当的针刺治疗量成为研究者的一大挑战。

针刺手法可能会影响疗效的大小²³。复杂的针灸刺激手法包括提、插、捻、转、得气感和电刺激频率。特定仪器设备的使用可能有助于检测和标准化针刺技术，但尚未广为人知，也很少在试验中使用²⁴。

作为一种非药物疗法，针灸医生的专业技能可能会影响疗效。正如《针刺临床试验干预措施报告标准》（STRICTA）所建议的²⁵，研究者应报告针灸医生的资质和技能。

然而，关于针灸医生临床技能是否影响疗效的证据存在分歧。1项基于针对疼痛的针刺试验IPD meta分析共纳入39项试验，招募了20 827名受试者。几乎所有受试者（97.3%）都生活在西方国家。在39项试验中，14项（36%）不要求针灸医生有临床经验，20项试验（51%）需要6个月至4年的经验，5项试验（12.8%）至少需要5年的临床经验。结果表明，临床经验与疗效间没有明显的关联¹⁶。然而，不同试验之间的比较与同一试验内部的比较而言，后者结果的说服力更强。未纳入上述meta分析的1项试验发现，资深针灸医生会比低资历针灸医生取得更好的疗效²⁶。

针刺疗法通常包括常规治疗和多种腧穴刺激疗法，例如手针、电针或体针加耳针疗法。关于个体化治疗，受过中医教育的针灸医生会考虑辨证施治、循经取穴或基于患者体质（框图1）。西医诊断为同一疾病的患者，可能表现出不同的证候，针刺疗法也会有相应的变化²⁷。

在针刺临床试验中，许多研究者为降低治疗方案质量控制的难度，更倾向使用忽略辨证论治的固定治疗方案或基于简单化证型区分的半固定治疗方案，而不是真实世界中多种针灸疗法联合干预的治疗方案。这种在临床试验中对干预方案的简化可能仅为实际诊疗的评价提供了间接证据，从而导致（至少是在东亚国家）对临床实践中所实施的针灸治疗效果的低估。

建立患者的信心和医患间信任关系对干预措施疗效的影响是至关重要的^4,29。患者与西医医生建立的关系和与针灸医生的关系有着鲜明对比⁴。中医的诊疗过程包括倾听患者讲述自己的健康状况，关注患者的感觉、情绪、饮食、作息、锻炼情况，皮肤触诊，以及一起度过的平静时光。患者一致表示医生对于他们独特经历和体验的了解在诊疗过程起到重要的作用。这个过程往往会在针灸医生和患者之间建立一种密切的关系³⁰。

来源于偏头痛、紧张型头痛、慢性腰痛和膝骨关节炎治疗的4项不同试验的864名患者，被随机分配接受8周的针刺治疗或假针刺（浅刺非穴）干预³¹。在校正了包括干预组、年龄、性别和病程在内的混杂因素后，无论患者接受标准针刺治疗还是假针刺干预，对疼痛缓解预期较高的患者比预期较低的患者更有可能获得超过50%的疼痛减轻（比值比为1.67，95%可信区间为1.20~2.32）³¹。这一结果与神经科学研究所发现的抗镇痛期望可以阻滞镇痛过程从而减少疼痛缓解这一结果相一致³²。越来越多研究者测量研究参与者对疗效的期望值，如采用一种经过验证的可以测量患者对针刺疗效认知的工具：针刺期望量表（the Acupuncture Expectancy Scale）³³。

治疗前对针灸治疗获益的预期也可能影响患者入组和临床试验的完成度。对针刺治疗强烈支持或抵制的患者都可能会拒绝参与试验，前者是害怕被分配到假针刺组，后者是不愿意接受针刺治疗。如果他们参加了试验，他们之前的信念可能会影响依从性和完成度³⁴。

除了特异性疗效外，干预措施也可能有非特异性疗效。医疗观察、临床评估过程和治疗过程本身的仪式感都可能会引起非特异性的疗效³⁵。研究者通常采用安慰剂对照联合患者盲法和干预措施对比，以鉴别目标干预措施的非特异性疗效。然而，在针刺试验中使用安慰针刺对照存在挑战。

为了实现盲法，研究者使用了多种类型的假针刺。不透皮假针刺（如可伸缩的钝针）是使用最早的假针刺之一³⁶。套管针可以隐藏整个治疗过程，但既不允许有角度的刺入或入针后的手法操作，也不适用于所有的腧穴（例如手指上和头皮上的腧穴）³⁷。更重要的是，它可能不能对受试者充分施盲，特别是对那些曾经有过针刺治疗经历的人³⁸。因此，假针刺可以通过在合适的腧穴浅刺，或进针后不做手法操作，或选取相关经络的不相关腧穴，或在不相关经络上取穴，或腧穴旁开取穴，或采用上述方法的一些组合，以达到最佳的模拟针刺体验^39,40。尽管针灸医生不会被施盲，但这可以较为成功地对受试者施盲。

然而，假针刺存在一个严重的问题。有证据表明，针的刺入本身，甚至对皮肤的触碰都能产生特异性疗效⁴¹。因此，假针刺的效果即便有所不及，也可能与针刺相似。其他相关证据还有Harris等的研究发现针刺会提高中枢μ-阿片受体结合电位，而假针刺可能使其降低或不变⁴²；Zucker等的研究发现对疼痛阈值较低的纤维肌痛症患者使用假针刺比真针刺更能减轻疼痛⁴³。此外，不同类型的假刺激的特异性疗效可能不同：与其他假针刺相比，入皮假针刺对慢性疼痛有最大缓解效果¹⁶。本研究此处的关键启示是，在针刺随机临床对照试验中采用假针刺对照可能会低估真针刺的治疗效果。