1例70男性患者因肺炎给予头孢唑肟钠3 g加入0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注，2次/d。首次给药后约20 min，患者突发腰痛、寒战、意识模糊。体格检查见皮肤巩膜中度黄染。实验室检查：外周血白细胞计数11×109/L，中性粒细胞0.8，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白91 g/L，网织红细胞计数0.081，总胆红素98 μmol/L，间接胆红素80 μmol/L，直接抗人球蛋白试验阳性；尿呈浓茶色，胆红素(＋)，潜血(＋＋＋)，红细胞0～2个/HP。考虑头孢唑肟钠致急性药物性溶血性贫血。给予水化及碱化尿液治疗。停用头孢唑肟钠，改用磷霉素抗感染。第5天复查，患者黄染消失、尿色恢复正常，白细胞计数4×109/L，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白131 g/L，网织红细胞计数0.015，总胆红素17 μmol/L，间接胆红素10 μmol/L；尿胆红素(－)，潜血(－)，红细胞0～1个/HP。
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患者男，70岁，因突发寒战、腰痛、意识模糊1 h，于2014年7月11日就诊。患者当日晨出现发热、咳嗽，体温37.9 ℃，就诊于我院，血常规检查示白细胞计数(WBC)10×109/L，中性粒细胞0.8，红细胞计数(RBC)4.9×1012/L，血红蛋白(Hb)145 g/L，结合X线胸片诊断肺炎，给予头孢唑肟钠3 g加入0.9%氯化钠注射液250 ml中静脉滴注，2次/d。患者第1次静脉用药后返家途中(静脉滴注结束后约20 min)突发寒战、腰痛，随后出现意识模糊，被家人送入我科。既往史：高血压病10年，服用硝苯地平，血压控制良好。否认其他疾病及药物过敏史。
体格检查：体温38.5 ℃，脉搏95次/min，呼吸25次/min，血压140/70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。急性病容，皮肤巩膜中度黄染，对答缓慢，双肺呼吸音粗，左下肺少许湿啰音，心率95次/min。余未见异常。实验室检查：外周血WBC 11×109/L，中性粒细胞0.8，RBC 3.2×1012/L，Hb 91 g/L，网织红细胞计数0.081，钾4.9 mmol/L，尿素氮7.5 mmol/L，肌酐115 μmol/L，天冬氨酸转氨酶(AST)45 U/L，γ-L-谷氨酰转移酶(γ-GT)40 U/L，总胆红素(TBil)98 μmol/L，间接胆红素(IBil)80 μmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)701 U/L，肌酸激酶(CK)118 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)5 U/L，凝血酶原时间13.5 s，活化部分凝血酶原时间39 s，纤维蛋白原2.5 g/L，D-二聚体2.8 mg/L；直接抗人球蛋白试验阳性；尿呈浓茶色，胆红素(＋)，潜血(＋＋＋)，红细胞0～2个/HP。头部CT未见异常。考虑头孢唑肟钠引起急性溶血性溶血。立即给予0.9%氯化钠注射液500 ml、5%葡萄糖注射液500 ml静脉滴注，并予碳酸氢钠1.0 g，3次/d口服。停用头孢唑肟钠，改为磷霉素4 g加入0.9%氯化钠注射液250 ml，2次/d静脉滴注。第2天复查，WBC 11×109/L，中性粒细胞0.8，RBC 3.5×1012/L，Hb 100 g/L，网织红细胞计数0.051，钾4.5 mmol/L，尿素氮6.8 mmol/L，肌酐104 μmol/L，AST 47 U/L，γ-GT 40 U/L，TBil 70 μmol/L，IBil 45 μmol/L，LDH 450 U/L，CK 105 U/L，CK-MB 5 U/L；尿胆红素(＋)，潜血(＋＋)，红细胞0～1个/HP。第5天，患者食欲良好，体温36.5 ℃，皮肤巩膜黄染消失，无腰痛，尿色清亮，当日尿量1 800 ml。WBC 4×109/L，RBC 4.2×1012/L，Hb 131 g/L，网织红细胞计数0.015；TBil 17 μmol/L，IBil 10 μmol/L；尿胆红素(－)，潜血(－)，红细胞0～1个/HP。患者于7月15日痊愈出院。
本例患者首次静脉滴注头孢唑肟钠后约20 min即出现寒战、腰痛、意识模糊，尿呈浓茶色，实验室检查显示Hb下降，TBil及IBil升高，网织红细胞计数明显升高，抗人球蛋白试验C3阳性，同期未使用其他药物，停用头孢唑肟钠后症状缓解、实验室指标恢复正常，头孢唑肟钠致溶血性贫血的诊断明确。
多种药物可以诱导溶血性贫血且易被误诊[1,2]。药源性溶血性贫血的发生机制主要为免疫性和非免疫性(氧化性溶血性贫血)[3]，尚有部分病例机制不明。药源性免疫性溶血性贫血按免疫机制又分为以下几型，(1)自身抗体型；(2)半抗原型(药物吸附型)；(3)免疫复合物型；(4)非免疫蛋白吸附型；(5)混合型。头孢菌素作为非免疫蛋白吸附型的典型药物与红细胞膜牢固结合形成免疫复合物，使膜的抗原决定簇发生变化从而吸附β球蛋白与γ球蛋白，导致红细胞溶解[4,5]。头孢菌素类引起的免疫性溶血性溶血，国内外均有报道[6,7,8]，多发生于免疫力低下或患有血液系统疾病的未成年人及老年患者[9]。对于出现溶血性贫血的患者应进行免疫复合物检测以指导抗生素的选择并避免交叉过敏反应。
本例提示输注头孢唑肟钠时及用药后1 h应密切观察患者的临床症状和体征，以及时发现过敏性休克、急性溶血性贫血或严重心律失常等危及生命的药物不良反应；初次应用头孢唑肟钠的患者应在就诊医院观察，无异常后才可以带药到社区门诊继续治疗；有青霉素类或者其他药物过敏史者应用头孢唑肟钠前应行皮试或免疫复合物检测。药物引起的急性溶血性贫血，须及时停药，经补充液体、碱化尿液，必要时给予激素、输注洗涤红细胞及支持治疗，多数患者病情可得到迅速控制。
