1例79岁男性三叉神经痛患者长期服用卡马西平(100 mg，3次/d)，因疼痛控制不佳自行增加剂量(200 mg，3次/d)。1个月后，患者出现气促、心悸、头晕伴四肢麻木，实验室检查示WBC 3.0×109/L、RBC 3.1×1012/L、Hb 100 g/L、血钠127 mmol/L、氯化物95 mmol/L、T4总量(TT4)58 nmol/L、游离T4(FT4)10.6 pmol/L、促甲状腺激素(TSH)4.5 mU/L，动态心电图检查示平均心率59次/min，>2.0 s的停搏326个，考虑病态窦房结综合征和甲状腺功能减退，给予对症支持治疗，患者病情好转。约3个月后患者再次出现气促、头晕、心悸，并出现晕厥2次(每次持续约1 min后自行缓解)，实验室检查示WBC 3.1×109/L、RBC 3.0×1012/L、Hb 99 g/L、血钠127 mmol/L、氯化物95 mmol/L、TT4 63 nmol/L、FT4 11.8 pmol/L，TSH 7.9 mU/L，动态心电图示心律失常、房室传导阻滞、R-R间期延长。停用卡马西平。10 d后，患者气促、心悸、头晕等症状消失，WBC 5.6×109/L，RBC 4.4×1012/L，Hb 120 g/L，血钠139 mmol/L、氯化物102 mmol/L，TT4 67 nmol/L，FT4 15.0 pmol/L，TSH 3.8 mU/L，动态心电图示窦性心律，心率75次/min。为治疗三叉神经痛，再次服用卡马西平100 mg、3次/d。随访半年，患者未再发生上述症状。
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患者男，79岁，因气促、头晕、乏力、心悸伴四肢麻木3 d，于2014年8月2日入院。3 d前，患者无明显诱因出现活动后呼吸急促、头晕、心悸，伴四肢麻木。既往史：高血压3级(很高危组)；三叉神经痛；冠心病，缺血性心肌病，心功能II级；慢性支气管炎；脑动脉供血不足；脑梗死；外周动脉粥样硬化。长期口服阿司匹林(100 mg，1次/d)、阿托伐他汀(10 mg，1次/d)、坎地沙坦(8 mg，1次/d)、氢氯噻嗪(12.5 mg，隔日1次)、卡马西平(100 mg，3次/d)。1个月前，患者因三叉神经痛治疗效果不佳，自行增加卡马西平剂量至200 mg、3次/d。
入院体格检查：体温36.5 ℃，心率67次/min，呼吸20次/min，血压145/68 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，营养较差，反应迟钝，慢性病貌，轻度气促貌。肝颈静脉回流征(±)。听力减退。机体活动中度受限，双下肢肌力4级。余未见异常。实验室检查：WBC 3.0×109/L，RBC 3.1×1012/L，Hb 100 g/L；血钠127 mmol/L，氯化物95 mmol/L；T4总量(total T4，TT4)58 nmol/L，游离T4(free T4，FT4)10.6 pmol/L，促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone, TSH)4.5 mU/L；肝肾功能检查未见异常。动态心电图示平均心率59次/min，>2.0 s的停搏326个，停搏最长时间7.9 s。诊断：病态窦房结综合征？甲状腺功能减退？予以呋塞米利尿，硝酸异山梨酯药物扩张冠状动脉、改善心肌供血，坎地沙坦降压、改善心室重塑，阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀调节血脂，并予吸氧、补充电解质。8月10日，患者病情好转出院。出院后继续口服阿司匹林、阿托伐他汀、坎地沙坦、氢氯噻嗪及卡马西平。
同年10月31日，患者再次出现气促、头晕、心悸，11月2日发生晕厥2次，每次持续约1 min后自行缓解，遂于11月5日再次入院。体格检查：体温36.8 ℃，心率64次/min，呼吸22次/min，血压148/74 mmHg。实验室检查：WBC 3.1×109/L，RBC 3.0×1012/L，Hb 99 g/L；血钠127 mmol/L，氯化物95 mmol/L；TT4 63 nmol/L，FT4 11.8 pmol/L，TSH 7.9 mU/L；动态心电图示心律失常、房室传导阻滞、R-R间期延长。考虑患者症状与卡马西平相关，遂于11月7日停用卡马西平，给予呋塞米口服(20 mg，1次/d)，并继续使用阿司匹林、阿托伐他汀和坎地沙坦。11月17日患者气促、头晕、心悸等症状消失，实验室检查示WBC 5.6×109/L、RBC 4.4×1012/L、Hb 120 g/L、血钠139 mmol/L、氯化物102 mmol/L、TT4 67 nmol/L、FT4 15.0 pmol/L、TSH 3.8 mU/L，停用呋塞米。11月18日动态心电图示窦性心律，心率75次/min。为治疗三叉神经痛，再次给予卡马西平100 mg口服，3次/d。11月25日，患者病情平稳出院，出院诊断排除"病态窦房结综合征"和"甲状腺功能减退"，确定为卡马西平所致不良反应。出院后患者继续服用阿司匹林、阿托伐他汀、坎地沙坦、氢氯噻嗪及卡马西平。随访半年，患者未再出现上述症状。
本例患者因三叉神经痛长期服用卡马西平100 mg、3次/d，因疼痛不能耐受而自行将剂量加倍，约1个月后出现气促、头晕、心悸伴四肢麻木，并出现白细胞、红细胞、血红蛋白减少、低钠血症、甲状腺功能减退和心律失常，首次入院后拟诊为"病态窦房结综合征"和"甲状腺功能减退"给予对症治疗，患者病情好转出院，但约50 d后患者再次发作同样症状并出现晕厥而再次入院，停用卡马西平后10 d症状消失，实验室和动态心电图检查结果恢复正常，此时再给予卡马西平100 mg口服、3次/d，患者可耐受。因此，考虑患者出现多系统损害为自行加量服用卡马西平所致。
卡马西平的不良反应较多、发生率较高且存在个体差异[1,2]，可涉及机体多个系统，皮肤及附件损害的发生率约为10%[3,4]；内分泌系统不良反应可见低钠血症(钠≤134 mmol/L)，发生率为14%，严重低钠血症(钠≤128 mmol/L)发生率为2.8%[2,5,6,7]，也可见男性乳房发育、总睾酮及雌二醇水平下降、甲状腺功能减退、糖尿病等；消化系统不良反应为恶心、呕吐[8]、口干、腹泻、腹痛、肝损害、食欲减退、胃出血、便秘等；心血管系统不良反应包括充血性心力衰竭、心律失常、心脏骤停、阿斯综合征、低血压、高血压、窦性心动过缓[9]等。对血液系统的影响主要有严重血小板减少、再生障碍性贫血、白细胞及粒细胞减少等，白细胞一过性减少(<3.5×109/L)的发生率约为10%[2]；神经系统不良反应包括头晕、头痛、下肢无力、视物模糊、言语障碍、嗜睡及感觉异常等[1]。
卡马西平致心律失常的原因可能为药物阻断心肌细胞膜上钠通道，抑制钠内流，使心肌细胞自律性降低、传导速度减慢[9]。卡马西平引起低钠血症的原因可能为药物改变渗透压感受器的敏感性和阈值，促进神经细胞垂体分泌血管加压素以及直接对肾小管的作用等[5,6,7]。对血液系统损害的机制可能与卡马西平引起骨髓抑制有关[1]，主要表现为WBC或PLT减少、粒细胞缺乏和再生障碍性贫血等。
临床使用卡马西平时，应加强患者的用药教育；用药期间应定期复查心电图、血常规、肝肾功能和电解质，如有条件应进行血药浓度监测，结合患者疾病、年龄、病理生理特点制定个体化治疗方案。
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