患者男，64岁，因腹痛、腹胀伴恶心、呕吐3 d，少尿2 d，于2015年10月3日就诊于我院急诊科。患者3 d前出现腹部胀痛，逐渐加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为所进食物。2 d前开始出现少尿，每天尿量约300~400 ml。曾排少量稀便，2次/d。患者既往有高血压病史3年，口服美托洛尔50 mg、2次/d，血压控制平稳；胆囊结石病史3年，未服药；无腹部手术史。追问病史，患者有偏执型精神分裂症病史6年，一直规律服用氯氮平，剂量为125 mg、2次/d，近1个月由于病情出现反复，由当地精神病医院专科医师将剂量改为250 mg口服、2次/d。患者来院就诊时已停服抗精神病药和降压药2 d。

体格检查：体温36.8 ℃，脉搏90次/min，呼吸22次/min，血压150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。腹部膨隆，全腹轻压痛，无明显肌紧张及反跳痛，未见肠型及蠕动波，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，1~2次/min。余未见异常。实验室检查结果：WBC 13.5×10⁹/L，中性粒细胞0.80，Hb 113 g/L；Scr 106 μmol/L，BUN 11.2 mmol/L，血钾5.0 mmol/L，血钠155 mmol/L。腹部X线片：小肠明显扩张呈弹簧状，多发阶梯状液气平面，部分结肠扩张充气。腹部超声检查：胆囊10.4 cm×4.6 cm，壁光滑，腔内多个强回声伴声影，双肾、膀胱未见异常。初步诊断：急性麻痹性肠梗阻，急性肾功能不全，电解质紊乱，偏执型精神分裂症，高血压，胆石症。于急诊科观察，给予禁食、补液、抗炎(静脉注射哌拉西林舒巴坦钠2.5 mg/d)、留置胃管行胃肠减压等综合治疗。未给予抗精神病药物；持续监测血压稳定在130~150/70~90 mmHg，故未给予降压药物。留院观察24 h补液约2 000 ml，胃肠减压共吸出褐色胃液约700 ml，尿量约400 ml。患者腹胀、腹痛有所缓解，但复查血生化，Scr306 μmol/L，BUN 11.5 mmol/L，提示肾功能不全加重。急行血气分析：pH 7.25，二氧化碳分压25 mmHg，碳酸氢根14 mmol/L，碱剩余－12 mmol/L，提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。静脉注射1.4%碳酸氢钠溶液125 ml纠正酸中毒。10月4日，补液量约2 200 ml，尿量仅为300 ml，Scr 606 μmol/L，BUN 26.2 mmol/L，提示肾功能不全进一步加重。当日行氯氮平血药浓度检查，为630 μg/L(参考值：300~600 μg/L)，考虑麻痹性肠梗阻及急性肾功能不全为氯氮平过量引起。将患者收入普通外科病房，给予呋塞米10 mg+头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0 g+0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注、1次/d。入院后24 h胃肠减压吸出褐色胃液为400 ml，患者腹胀明显缓解，遂拔除胃管。10月5日，患者尿量增至1 120 ml，但Scr升至681 μmol/L，BUN 27.2 mmol/L，拟于次日行血液透析治疗。10月6日开始患者尿量明显增多，6、7、8日分别为1 390、1 710及3 250 ml。10月8日复查，Scr 103 μmol/L，BUN 11.4 mmol/L，患者腹胀、腹痛等肠梗阻症状完全消失，恢复正常饮食；给予美托洛尔50 mg口服、2次/d。10月11日复查，患者肾功能、血气分析均恢复正常，转至当地精神病医院继续治疗。

本例患者因偏执型精神分裂症口服氯氮平6年，剂量为125 mg、2次/d，由于病情出现反复，专科医师将剂量改为250 mg、2次/d，用药约1个月出现麻痹性肠梗阻，氯氮平血药浓度为630 μg/L，Scr 106 μmol/L，BUN 11.2 mmol/L，停用氯氮平并积极对症支持治疗7 d后患者腹痛、腹胀消失，肾功能恢复正常，故考虑患者的麻痹性肠梗阻及急性肾功能不全是由氯氮平引起。

氯氮平是非典型性抗精神分裂症药物，由于其不良反应比较严重，目前临床上仅用于治疗难治性精神分裂症。氯氮平具有较强的抗胆碱能作用，可抑制胃肠蠕动，引起腹胀、便秘甚至麻痹性肠梗阻^[1,2]。氯氮平导致的麻痹性肠梗阻发生率仅为1.3%^[3]，通常症状较轻，停药或减量并给予纠正电解质紊乱、胃肠减压、温盐水灌肠或肌内注射新斯的明等治疗后会逐渐缓解。也有服用氯氮平引起肠道严重不良反应的报道。Lavi等^[4]报道1例患者服用氯氮平后出现急性机械性肠梗阻，经结肠造口手术治疗后转危为安。有学者报道氯氮平可导致急性间质性肾炎^[5,6,7]和急性肾衰竭^[8,9]。也有氯氮平导致患者肠管缺血坏死并发多脏器功能衰竭最终死亡的报道^[10,11,12]。

本例患者在增加氯氮平服用剂量后出现急性麻痹性肠梗阻，而后并发急性肾功能不全。分析本例患者出现的急性肾功能不全，可能是由于麻痹性肠梗阻造成有效循环血量不足和电解质紊乱，从而导致肾血流量减少和肾灌注不良所致。另外，肠屏障破坏造成细菌和内毒素移位，诱发毒性介质对肾脏损害也是肠梗阻引起肾功能不全的病理基础。

由于精神疾病患者反应低下，自诉能力差，腹痛、腹胀、停止排气排便等肠梗阻症状容易被忽视，症状明显时其病情往往已经比较严重，因此服用氯氮平导致的麻痹性肠梗阻不易被精神科医师早期发现，也不易被接诊的外科医师所重视，常常造成诊断和治疗的延误。氯氮平血药浓度大于600 μg/L时疗效并不增加，但不良反应明显增加。本例患者来我院急诊就诊时已经停药2 d，但氯氮平血药浓度仍达到630 μg/L，提示用药剂量不合理。该患者为64岁老年男性，平素体质较弱，外院精神科医师给予的氯氮平剂量为500 mg/d，虽然没有超出药物说明书规定的最大剂量(600 mg/d)，但却忽略了年老体弱患者药物代谢能力差等个体差异因素。另外患者在外院用药过程中没有进行血药浓度监测，是导致不良反应发生的主要原因。

本例提示，外科医师接诊有精神疾病病史的急性肠梗阻患者时，应考虑到服用抗精神病药物特别是氯氮平引起麻痹性肠梗阻的可能，应详细询问患者用药史，通过全面的病史采集做出正确的病因诊断；精神科医师应该认识到，氯氮平的体内代谢存在显著的个体差异，特别是对于60岁以上的精神分裂症患者，一定要考虑到其药物代谢能力差、药物蓄积导致严重不良反应的可能性，慎重调整治疗剂量，并定期监测血药浓度。