1例4岁10个月男性患儿因左髋关节化脓性关节炎接受静脉滴注万古霉素治疗，用药前白细胞计数(WBC) 8.11×109/L，中性粒细胞计数(NEUT) 4.06 ×109/L，用药第11天症状明显好转，WBC 6.28×109/L，NEUT 1.28 ×109/L。但用药第12天出现皮疹，第13天停用万古霉素，改为口服利奈唑胺片(0.15 g、3次/d)，无其他合并用药。服用利奈唑胺片第2天患儿NEUT降至0.52×109/L，第5天复升至1.64×109/L，但第13天又降至0.25×109/L。考虑中性粒细胞缺乏为利奈唑胺片所致，停用该药，5 d后患儿NEUT升至1.65×109/L。
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患儿男，4岁10个月，体重15 kg。因左髋部疼痛、活动受限伴发热6 d，于2018年2月2日转入我院骨科。患儿6 d前无明显诱因出现左髋部疼痛伴发热，体温最高39.6 ℃。5 d前(1月29日)就诊于外院，经左髋部MRI检查诊断为左髋关节化脓性关节炎，2月2日，患儿血培养检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，给予万古霉素300 mg入0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注一次后转院。既往身体健康。家族史无特殊。无药物和食物过敏史。
入院体检：体温36.3 ℃，脉搏92次/min，呼吸20次/min，血压90/52 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。左髋部局部红肿，无破溃。左腹股沟中点和左髋部压痛明显，局部皮温稍高，无纵向叩击痛。左髋部关节屈曲、外展和旋转功能受限。余未见异常。实验室检查：WBC 8.11×109/L，中性粒细胞计数(neutrophil count, NEUT)4.06 ×109/L，RBC 4.0×1012/L，PLT 365×109/L，CRP 93.0 mg/L，降钙素原0.17 μg/L，ALP 193 U/L；AST、ALT及肾功能正常。入院诊断：左髋关节化脓性关节炎。入院后患儿家长拒绝行扩创术，给予万古霉素300 mg入0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注、3次/d，布洛芬混悬液4 ml一次性口服。患儿髋部疼痛逐渐好转，未再出现发热。2月12日，患儿WBC 6.28×109/L，NEUT1.28×109/L，CRP 11.0 mg/L，降钙素原0.08 μg/L；万古霉素稳态谷浓度为5.50 mg/L。考虑抗感染治疗有效，未调整剂量。2月13日，患儿颜面部、胸腹背部及足底出现少许淡红色皮疹，无瘙痒，伴发热，体温最高38.1 ℃，未予特殊处理，约8 h后皮疹消退，体温36.8 ℃。请皮肤科医师和临床药师会诊，考虑为万古霉素所致红人综合征。2月14日，停用万古霉素，改为利奈唑胺片(斯沃)0.15 g口服、3次/d，未联用其他药物。次日复查，NEUT 0.52×109/L，未予处理，继续用药。2月18日，患儿WBC 5.10×109/L，NEUT 1.64×109/L。2月26日，WBC 4.29×109/L，NEUT 0.25×109/L，考虑中性粒细胞缺乏为利奈唑胺所致，遂停用该药。3月3日复查，患儿WBC 7.64×109/L，NEUT 1.65×109/L。
药物导致的中性粒细胞减少是指在应用药物过程中或者停药后7 d内所发生的NEUT下降(若<0.5×109/L则为中性粒细胞缺乏)，在停用药物后临床症状可达到完全缓解且NEUT恢复至>1.5×109/L[1]。本例患儿因左髋关节化脓性关节炎接受静脉滴注万古霉素治疗，用药前WBC 8.11×109/L，NEUT 4.06 ×109/L，用药11 d症状明显好转，WBC 6.28×109/L，NEUT 1.28 ×109/L。但用药第12天出现皮疹，第13天停用万古霉素，改为口服利奈唑胺片，无其他合并用药。服用利奈唑胺片第2天患儿NEUT降至0.52×109/L，第5天复升至1.64×109/L，但第13天又降至0.25×109/L。停用利奈唑胺片，5 d后NEUT升至1.65×109/L。有文献报道万古霉素可导致中性粒细胞减少[2]。本例患儿服用利奈唑胺片第2天出现中性粒细胞减少不排除万古霉素的影响，但停用万古霉素、服用利奈唑胺片第13天出现中性粒细胞缺乏则很难用万古霉素来解释。而且患儿住院期间肾功能正常，用药第11天万古霉素血药浓度为5.5 mg/L(参考值：10.0～20.0 mg/L)，可排除万古霉素蓄积导致的中性粒细胞持续减少。刘丽英等[2]报道38例万古霉素所致中性粒细胞减少患者NEUT在停药后2～7 d恢复正常。而本例患儿NEUT最终恢复正常的时间为停用万古霉素后18 d，检索CNKI、万方和PubMed数据库，截至2018年2月，未查到相似报道。本例患儿中性粒细胞缺乏与利奈唑胺片的使用有明确的时间关系，可以判断为该药所致。
利奈唑胺是新型噁唑烷酮类抗菌药物，通过与细菌核糖体50S亚基结合抑制70S起始复合物形成而阻止细菌蛋白质合成，最终产生抑菌作用[3]。与万古霉素相比，利奈唑胺的肾毒性较低，但其血液系统的毒性逐渐引起临床关注。该药的血液系统毒性主要表现为血小板和血红蛋白减少，中性粒细胞减少罕见[4]。利奈唑胺所致中性粒细胞减少与用药人群的性别、年龄、疗程、剂量等相关，女性和65岁以上患者更易出现该不良反应，用药超过2周发生率明显上升，药物剂量越高则骨髓抑制发生率也越高[5]。利奈唑胺片导致中性粒细胞减少的机制尚不清楚，可能与免疫介导或直接毒性有关[1]。
在用药过程中出现中性粒细胞减少时，应注意鉴别是疾病进展还是药物的不良反应。对利奈唑胺所致中性粒细胞减少，可依据其严重程度、是否出现发热、预期恢复时间、有无活动性合并症、肝肾功能情况等采用不同措施处理。程度较轻者可在严密监测下继续使用利奈唑胺，必要时可应用升高粒细胞药物如重组人粒细胞集落刺激因子等[6]；程度较重者则应及早停药并换用其他类型抗菌药物。
所有作者均声明不存在利益冲突
