患者女，63岁，因头晕伴恶心、呕吐2周，加重伴双下肢力弱1周于2018年1月14日收入兰州大学第一医院神经内科。患者于2017年12月30日无明显诱因出现头晕伴恶心、呕吐，此后上述症状加重并于1周前开始自感双下肢力弱。2018年1月12日23：20就诊于兰州大学第一医院急诊科，生化检查示AST 41 U/L，ALT 49 U/L，ALP 57 U/L，TBil 10.9 μmol/L，CK 45 U/L；颅脑CT示多发腔隙性缺血性脱髓鞘、双侧颈内动脉硬化。给予静脉滴注丹参多酚酸盐200 mg、脑苷肌肽10 ml、泮托拉唑40 mg，均1次/d；苯海拉明注射液20 mg肌内注射1次。患者头晕、恶心稍有减轻，呕吐停止。请神经内科医师会诊后收住入院。患者既往有高血压病史8年，血压最高达180/110 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，口服替米沙坦80 mg/d，血压控制在110/80 mmHg左右；糖尿病史8年，口服二甲双胍0.5 g、2次/d，格列喹酮30 mg、3次/d，血糖控制良好；冠心病病史2年，2017年5月行经皮冠状动脉介入治疗，口服氯吡格雷75 mg/d。患者无肝病史，无药物及食物过敏史。

入院体检：体温36.6 ℃，心率87次/min，呼吸21次/min，血压105/73 mmHg。四肢肌力5^－级，Romberg征(＋)，余未见明显异常。实验室检查示各型肝炎及自身免疫抗体阴性。诊断：腔隙性脑梗死。入院当日继续按急诊方案给予丹参多酚酸盐、脑苷肌肽、泮托拉唑，并于20：00左右给予口服瑞舒伐他汀钙10 mg /d、氯吡格雷75 mg/d，暂未给予降压、降糖药。1月15日生化检查示AST 254 U/L，ALT 157 U/L(当日7：00抽取血样)，其余未见异常。考虑肝酶升高可能与丹参多酚酸盐及泮托拉唑有关，停用该2种药物，并给予还原性谷胱甘肽1.8 g、银杏二萜内酯葡胺注射液5 ml(25 mg)静脉滴注、1次/d，用以护肝和改善脑循环。1月17日复查，AST 587 U/L，ALT 660 U/L，考虑肝转氨酶升高可能由瑞舒伐他汀钙引起，停用该药，加用复方甘草酸苷注射液40 ml静脉滴注、1次/d。1月25日复查，AST 112 U/L、ALT 201 U/L，停还原性谷胱甘肽。2月1日复查，AST 42 U/L，ALT 63 U/L，停用复方甘草酸苷。2月5日患者无不适，停用除氯吡格雷外的其他药物后出院，嘱出院后恢复使用降压、降糖药物。出院后2周随访，患者肝功能未出现异常。

本例患者入院前急诊查肝功能正常，入院当晚口服瑞舒伐他汀钙10 mg后11 h发现肝转氨酶升高，停用该药并给予保肝治疗15 d后肝功能基本恢复正常。患者仅在急诊使用苯海拉明1次，使用丹参多酚酸盐和泮托拉唑2次，停药后给予护肝治疗，肝转氨酶仍持续升高，故可排除此3种 药物所致；氯吡格雷和脑苷肌肽在治疗阶段持续使用，也可排除。该患者甲肝、戊肝和自身免疫抗体均为阴性，乙肝表面抗体阳性，可排除急性病毒性肝炎和自身免疫性肝病。瑞舒伐他汀为细胞色素P450同工酶弱底物，亦不存在由细胞色素P450介导的与其他药物之间的相互作用^[1]。依据《药物性肝损伤诊治指南》^[2]的RUCAM量表评估为7分，患者肝转氨酶升高与瑞舒伐他汀钙很可能相关。

瑞舒伐他汀钙是3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶(β-hydroxy-β-methylglutaryl-CoA，HMG-CoA)抑制剂，能够选择性、竞争性抑制HMG-CoA还原酶，抑制胆固醇的合成。瑞舒伐他汀钙造成的肝损害已有较多报道，所报道病例中监测到转氨酶升高的时间为用药后7 d～4个月^[2,3,4,5,6]。而本例患者为用药1次即出现肝转氨酶升至正常上限的3倍以上，用药3 d后升至参考值上限的10倍以上。瑞舒伐他汀引起肝损伤的机制尚不明确，可能与他汀类药物可减少HMG-CoA向甲羟戊酸(胆固醇和辅酶Q₁₀的前体)转化有关，细胞内该药处于较高浓度时， 可降低线粒体中辅酶Q₁₀浓度，使ATP合成减少、DNA氧化损害加重，最终因细胞能量耗竭致凋亡^[7,8]。与其他HMG-CoA抑制剂相比，瑞舒伐他汀被肝细胞摄取的选择性和效率更高^[9]，可能更易对肝细胞产生损害作用。

本例提示，超短期服用常规剂量的瑞舒伐他汀也可引起肝损伤，虽经停药和保肝治疗，转氨酶降至正常，但延长了患者住院时间，增加了医疗费用。因此提醒临床医师，在使用瑞舒伐他汀的过程中，应加强对患者肝功能的监测，发现肝转氨酶升高应及时停药，以免对患者造成严重伤害。