1例61岁女性2型糖尿病患者口服降糖药效果欠佳，遵医嘱加用甘精胰岛素注射液12 U每晚睡前皮下注射。因首次使用该药，未掌握使用方法，患者误将整支甘精胰岛素注射液300 U一次性皮下注射。用药后约3 h(凌晨2时)患者出现心慌、大汗、饥饿感等症状，指尖血糖为3.0 mmol/L，立即进食，症状缓解入睡；晨7时左右患者再次出现低血糖症状，指尖血糖为3.6 mmol/L，进食后症状缓解。当日未用降糖药，正常进餐并进食甜食。次日凌晨3时左右(甘精胰岛素注射液用药后约25 h)低血糖症状再次发作，指尖血糖为3.3 mmol/L，进食后症状好转。之后连续4 d未用降糖药，第5天起依次加用阿卡波糖、二甲双胍和甘精胰岛素注射液。观察1周，患者空腹指尖血糖5.9～6.7 mmol/L，餐后2 h指尖血糖6.0～7.7 mmol/L，未再出现低血糖症状。
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患者女，61岁，因患2型糖尿病8年，心悸、多汗、饥饿感2 d，于2018年5月11日入住北京医院内分泌科。患者8年前诊断为2型糖尿病，先后口服二甲双胍、那格列奈及阿卡波糖治疗，但血糖控制不佳。5月7日，患者因空腹血糖波动在7.0～10.0 mmol/L，北京医院门诊医师处方甘精胰岛素注射液(预填充300 U/3 ml)12 U每晚间睡前皮下注射，并在患者取药后将甘精胰岛素注射液的剂量选择钮调至12，告知患者每晚注射12 U。患者当晚未使用甘精胰岛素，继续服用二甲双胍片和阿卡波糖片。5月9日晚11时，患者首次使用甘精胰岛素。患者实施注射时，按动注射按钮后发现胰岛素液面未降低，在未转动剂量选择钮的情况下进行了第2、3次注射，仍未发现胰岛素液面有变化。患者误以为整支胰岛素的剂量为12 U，于是旋开注射器注射按钮，用一次性筷子从注射器顶部插入推动胰岛素笔芯注射了预填充装置中的全部药液，随后入睡。约3 h后(5月10日凌晨2时)，患者出现心慌、大汗、饥饿感明显，测指尖血糖3.0 mmol/L。立即进食，待上述症状缓解后入睡。晨7时，患者再次出现低血糖症状，指尖血糖3.6 mmol/L，再次进食并停用二甲双胍片和阿卡波糖片，症状缓解入睡。午12时醒后未出现低血糖症状，进食午餐后在家人陪同下入北京医院急诊留观室，监测指尖血糖10.1 mmol/L，1.5 h后指尖血糖降至6.1 mmol/L，遵医嘱进食各种甜食。晚8时指尖血糖18.1 mmol/L，3 h后进食后入睡。5月11日凌晨3时，患者再次出现低血糖症状，指尖血糖3.3 mmol/L，进食后好转入睡。早7时指尖血糖12.1 mmol/L，正常进食早餐及午餐；下午3时转入内分泌科。患者既往有高脂血症2年，规律口服阿托伐他汀钙片(20 mg、1次/d)，血脂控制不详；否认吸烟、饮酒及药物或食物过敏史。
入院体检：体温36.5 ℃，心率76次/min，呼吸18次/min，血压113/72 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。患者一般情况良好，心、肺、腹体检无明显阳性体征。胰岛素注射局部轻微肿胀，但疼痛不明显。随机血糖13.1 mmol/L。诊断：低血糖症，2型糖尿病，高脂血症。入院后继续服用阿托伐他汀钙片，未用降糖药，监测血糖。入院当天晚餐后指尖血糖9.5 mmol/L。第2天凌晨3时、早起空腹、早餐后、午餐前、午餐后、晚餐前、晚餐后和睡前指尖血糖分别为7.1、4.5、10.3、6.2、9.8、6.8、7.6和12.1 mmol/L。第3～4天，患者指尖血糖波动在6.8～16.9 mmol/L，未出现低血糖症状。入院第5天起(5月15日)，遵医嘱依次加用阿卡波糖片(50 mg、3次/d口服)、二甲双胍片(50 mg、3次/d口服)和甘精胰岛素注射液(10 U每晚睡前皮下注射)。至5月22日出院，患者空腹指尖血糖5.9～6.7 mmol/L，餐后2 h指尖血糖6.0～7.7 mmol/L，睡前指尖血糖9.3～9.8 mmol/L。
本例患者首次使用甘精胰岛素注射液时，未掌握预填充装置的使用方法，将甘精胰岛素注射液300 U一次性皮下注射，远超医嘱剂量，致使多次出现低血糖症状。根据《中国用药错误管理专家共识》[1]，本例用药错误为F级，即用药错误导致患者住院。甘精胰岛素注射液为长效人胰岛素类似物，皮下注射后2～4 h起效，无吸收峰值，作用持续时间为20～24 h。本例患者误用超大剂量甘精胰岛素注射液后3 h首次出现低血糖症状，低血糖症状反复发作时间达25 h，与说明书起效时间和持续时间一致。
胰岛素类药物是高警示药品，一旦发生用药错误会对患者造成伤害。Cohen等[2]进行的一项医院外科系统用药错误调查显示，造成患者伤害的用药错误所涉及的药物中胰岛素类占11%。2004年，美国宾夕法尼亚州患者安全管理局发出的高警示药品安全性报告指出，在所有的药物错误中，有25%涉及高警示药物，其中16.3%为胰岛素类药物[3]。由于胰岛素种类繁多，使用胰岛素需要特制的注射器，并需要一定的技巧，因此胰岛素用药错误最容易发生在首次使用胰岛素和更换胰岛素剂型的患者[4]。本例患者为首次使用胰岛素，对甘精胰岛素注射液的装置和使用方法不了解，因而发生用药错误。刘莹等[5]报道1例患者因生物合成人胰岛素注射液配套注射笔用完，护士使用普通胰岛素注射器给患者注射，将胰岛素剂量换算错误，导致胰岛素超量使用，造成患者低血糖昏迷。
本例用药错误发生后，北京医院临床科室、护理部、药学部均做出相应整改方案，对门诊首次处方胰岛素注射制剂的患者，要求医师在处方时和药师在发药时分别告知患者每支胰岛素制剂的总量和每次用量，要求患者在取药后重回门诊接受用药指导，由医师或护士使用胰岛素针模型或空针为患者做示范，教会患者胰岛素的注射方法。
本例提示，随着糖尿病患者数量的不断增加以及胰岛素的广泛使用，在加强对住院患者管理的基础上，医疗机构药学部门应将管理范围逐步拓展至门诊患者，特别是首次使用胰岛素的门诊患者。对糖尿病患者的胰岛素用药教育至关重要，如何避免用药错误，更好地保护患者用药安全，值得医务人员不断探索和研究。
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