1例71岁男性患者因高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病给予注射用血塞通800 mg加入0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注、1次/d。用药前肝功能正常。用药第3天，患者出现食欲不振、上腹部不适和皮疹，实验室检查示血清丙氨酸转氨酶（ALT）490 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）657 U/L，总胆红素（TBil）33.4 μmol/L，直接胆红素（DBil）10.3 μmol/L，碱性磷酸酶（ALP）51 U/L。次日出现黄疸，ALT 2 597 U/L，AST 2 647 U/L，TBil 74.6 μmol/L，DBil 24.3 μmol/L，ALP 58 U/L，凝血酶原活动度（PTA）20%，国际标准化比值2.4。诊断为严重肝损伤，考虑可能与注射用血塞通相关。停用该药，给予多烯磷脂酰胆碱注射液和异甘草酸镁注射液保肝治疗。1周后患者ALT 785 U/L，AST 653 U/L，TBil 46.0 μmol/L，ALP 44 U/L，PTA 42%。7 d后随访，患者皮疹消退，ALT 433 U/L，AST 372 U/L，TBil 35.2 μmol/L，DBil 10.1 μmol/L，ALP 48 U/L。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
患者男，71岁，因反复发作的活动后胸闷、喘憋1年余，加重1周，于2018年4月4日入住我院保健科。患者1年多前经常在活动后出现胸闷、喘憋症状，未规范就诊治疗。2018年1月30日因症状加重收住我院，诊断为冠状动脉硬化性心脏病（冠心病），给予疏血通注射液、阿司匹林肠溶片等药物治疗，好转后出院。出院后规律服用阿司匹林肠溶片（0.1 g、1次/d），间断服用螺内酯片（20 mg、2次/d）、呋塞米片（20 mg、2次/d）、琥珀酸美托洛尔缓释片（47.5 mg、1次/d）。患者既往无糖尿病、肝病等相关疾病史。无药物和食物过敏史。无吸烟、饮酒嗜好。
入院体检：体温36.3 ℃，心率90次/min，呼吸20次/min，血压160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。喘憋貌。双肺可闻及少量湿啰音；心音低钝。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度水肿。余未见异常。心电图检查：窦性心律不齐，V1导联P波终末电势阳性，完全性右束支阻滞并左前分支阻滞。实验室检查：白细胞计数（white blood cell，WBC）6.8×109/L，嗜酸粒细胞0.05，嗜酸粒细胞计数0.04×109/L；丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）10 U/L，天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）14 U/L，总胆红素（total bilirubin，TBil）19.2 μmol/L，直接胆红素（direct bilirubin，DBil）4.8 μmol/L，白蛋白40 g/L，碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）51 U/L；凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）75%，国际标准化比值（international standardized ratio，INR）1.2。入院诊断：高血压病Ⅱ级，冠心病。入院后给予阿司匹林肠溶片（0.1 g、1次/d）、螺内酯片（20 mg、2次/d）、呋塞米片（20 mg、2次/d）和琥珀酸美托洛尔缓释片（47.5 mg、1次/d）口服。入院第6天（4月9日），加用注射用血塞通800 mg溶于0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注、1次/d。入院第8天（4月11日），患者出现食欲不振和上腹部不适症状，双上肢出现少量散在皮疹，无瘙痒。实验室检查：ALT 490 U/L，AST 657 U/L，TBil 33.4 μmol/L，DBil 10.3 μmol/L，白蛋白42 g/L，ALP 51 U/L。次日出现皮肤黄疸，WBC 8.4 ×109/L，嗜酸粒细胞0.02，嗜酸粒细胞计数0.03×109/L；ALT 2 597 U/L，AST 2 647 U/L，TBil 74.6 μmol/L，DBil 24.3 μmol/L，ALP 58 U/L，PTA 20%，INR 2.4，N-端脑钠肽前体1 758 ng/L（参考值：<900 ng/L），肝炎病毒系列和抗核抗体等自身抗体谱检测均阴性；腹部超声示肝脏右叶稍大；心脏超声示左心室舒张功能减退、主动脉瓣轻度反流。诊断：药物性肝损伤。考虑可能与注射用血塞通有关，当日（4月12日）停用该药，给予多烯磷脂酰胆碱注射液232.5 mg加入0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注、1次/d，异甘草酸镁注射液150 mg加入0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注、1次/d，乙酰半胱氨酸片600 mg口服、2次/d，并行人工肝治疗。停用注射用血塞通第8天（4月19日）复查，ALT 785 U/L，AST 653 U/L，TBil 46.0 μmol/L，DBil 15.1 μmol/L，ALP 44 U/L，PTA 42%，INR 1.8。因患者要求，于当日转至上级医院治疗。7 d后随访，患者皮疹已消退，ALT 433 U/L，AST 372 U/L，TBil 35.2 μmol/L，DBil 10.1 μmol/L，ALP 48 U/L。以后未继续随访。
本例患者既往无肝病病史，入院时肝功能正常，入院后给予的阿司匹林肠溶片、螺内酯片、呋塞米片和琥珀酸美托洛尔缓释片均为既往曾使用过的药物，未出现过不良反应；肝功能异常发生后实验室和心脏超声检查结果可排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎和心力衰竭所致淤血性肝损伤。患者肝功能异常发生在加用注射用血塞通第3天，伴有皮疹；继续用药3 d后肝损伤加重，ALT和AST峰值>10倍参考值上限（upper limit of normal，ULN），4 d后出现黄疸；停用注射用血塞通，给予保肝治疗后肝功能有所好转。药物性肝损伤因果关系RUCAM量表[1]评分为7分，注射用血塞通与肝损伤很可能相关。根据我国《药物性肝损伤诊治指南》[1]，本例患者尽管TBil<85.5 μmol/L，但1 d内TBil升高>17.1 μmol/L，且PTA降至20%，INR 2.4，肝损伤严重程度为4级（肝衰竭）；利用ALT及ALP计算R值[1]，ALT>3 ULN，且R>5，判断肝损伤类型为肝细胞损伤型。本例患者在发生肝损伤同时伴有皮疹，判断其机制可能为免疫性肝损伤。
注射用血塞通是以三七总皂苷为主要成分的冻干粉针剂。该药的不良反应主要为过敏反应，表现为过敏性休克、皮疹、瘙痒、发热、呼吸困难等[2]，肝损伤罕见。李文武等[3]对河南省食品药品评价中心2004至2009年收到的631例血塞通注射液相关不良反应/事件报告的分析结果显示，发生肝细胞损害者仅1例（0.16%）。郭源源和王鹏云[2]对2000至2018年4月国内注射用血塞通相关不良反应文献病例进行分析，发生肝炎或肝酶升高者占5.19%（4/77）。钟皎[4]、李彬和林勇[5]、王莉娟和赵鸿飞[6]、刘婷等[7]各报道1例血塞通注射剂引起的肝损伤，4例患者血塞通用量为200~400 mg/d，肝损伤发生在用药后4~11 d，3例出现黄疸。本例患者血塞通剂量为800 mg/d，肝损伤发生用药第3天，且严重程度达到4级，可能与使用剂量大于药品说明书推荐剂量（200~400 mg/d）有关。
所有作者均声明不存在利益冲突
