患者男，83岁，因反复咳嗽、气促20年，加重3 d，于2018年8月3日收住我院感染科。患者3 d前无明显诱因出现阵发性咳嗽，无明显咳痰，伴下肢轻度水肿，无畏寒、发热，无盗汗、消瘦，无胸痛、咯血，无心悸、胸闷。入院前15 d内患者未服用任何药物。既往史：10年前在我院诊断为肺结核病，接受抗结核治疗后未再发病。否认其他病史，否认手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。

入院体检：体温36.6 ℃，脉博76次/min，呼吸16次/min，血压106/62 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。意识清楚，自主体位，正常面容，下肢轻度水肿，余未见异常。实验室检查：血红蛋白（hemoglobin，Hb）102 g/L，血小板计数（platelet count, PLT）142×10⁹/L，血常规检查未见其他异常；肝肾功能、凝血功能、降钙素原（procalcitonin，PCT）、C反应蛋白（C reactive protein，CRP）未见异常。胸部CT示两肺纹理增粗紊乱，部分支气管呈囊状、柱状扩张，管壁增厚，部分可见气液平面；两肺见多发片絮状高密度影，纵隔见多个淋巴结影，两侧胸膜增厚改变。入院诊断：（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重；（2）陈旧性肺结核。入院后患者感觉较前好转，无咳嗽，未予治疗。入院第3天（8月6日），患者再次出现阵发性咳嗽，并咳痰。查体：下肢水肿消失，两肺可闻及湿性啰音。当日上午9∶42予盐酸莫西沙星400 mg口服、1次/d，盐酸氨溴索口服液10 ml口服、3次/d。当日下午14∶50，患者双下肢出现少量散在红色皮疹，伴瘙痒。入院第4天（8月7日），皮疹发展至躯干部，同时双膝以下皮肤出现紫癜，压之不褪色。急查血常规，血小板计数（platelet count，PLT）为1×10⁹/L，考虑为药物不良反应，2种药物均停用，给予左西替利嗪5 mg口服、1次/d，复方芦丁2片口服、3次/d。给予注射用氨甲环酸0.5 g静脉滴注、1次/d防止出血，注射用重组人白细胞介素11 1.5 mg皮内注射、1次/d升血小板，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg静脉滴注、1次/d抗炎，注射用泮托拉唑钠40 mg静脉滴注、1次/d护胃，静注人免疫球蛋白（pH4）15 g静脉滴注、1次/d调节免疫功能，并输注血小板10 U。入院第5天（8月8日），患者双下肢皮疹融合，颜色呈深紫色，但口腔黏膜出现血肿与散在出血点。实验室检查示PLT 3×10⁹/L，Hb 96 g/L，CRP 25.7 mg/L，空腹血糖6.55 mmol/L，D-二聚体2.02 mg/L。当日将注射用甲泼尼龙琥珀酸钠剂量增至80 mg静脉滴注、1次/d，其余治疗同前。入院第7天（8月10日），患者嘴角出现少量渗血，给予注射用血凝酶1 U静脉注射止血。当日PLT 35×10⁹/L，D-二聚体0.82 mg/L。应家属要求转上级医院治疗。随访得知患者在外院接受抗免疫反应、升血小板、止血等治疗，8月15日复查PLT升至244×10⁹/L。

本例患者服用盐酸莫西沙星和盐酸氢溴索前PLT正常，口服该药后约5 h出现皮疹、紫癜，继而出现血小板减少，停药并给予止血、抗过敏、调节免疫、输血小板等治疗，8 d后PLT恢复正常。经查阅盐酸莫西沙星与盐酸氨溴索口服液说明书，考虑血小板减少症与莫西沙星有关。患者的血小板减少与口服盐酸莫西沙星有明确的时间关联性，根据不良反应评价标准^[1]，考虑其与盐酸莫西沙星的关系为"很可能"。

莫西沙星是广谱和具有抗菌活性的8-甲氧基氟喹诺酮类抗菌药，临床主要用于治疗革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、支原体等引起的呼吸道、皮肤和腹腔感染等。该药常见不良反应包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、血小板减少等，也可引起精神异常^[2]。已有该药致血小板减少的报道^[3,4,5,6]。该药说明书不良反应项下记载，血小板减少发生率为0.1%~1.0%。Coker^[7]报道，药物诱导的血小板减少症轻者可无症状，重者可致溶血性尿毒综合征或血栓性血小板减少性紫癜。常见的可致血小板减少的药物包括奎宁、复方磺胺甲噁唑、非甾体抗炎药等^[8]。

Cheah等^[9]报道，喹诺酮类药物致血小板减少的机制可能与其分子结构与奎宁相似有关。Bougie等^[10]认为，奎宁进入人体后可产生一种特殊的抗血小板抗体，该抗体与血小板膜表面糖蛋白紧密结合形成复合物，进而引起血小板减少。Mailman等^[11]报道1例接受血液透析的慢性肾脏病患者应用莫西沙星口服制剂后发生血小板减少症，该患者抗血小板抗体检测呈阳性。

本例提示，盐酸莫西沙星可引起严重的血小板减少症，临床使用该药期间应监测患者血小板计数。一旦出现血小板减少，应立即停药并给予对症治疗。