患者男，56岁，因尿黄、腹胀2 d，于2017年12月9日收入我院消化科。患者9 d前因皮肤瘙痒、皮疹，自购湿毒清胶囊，以1.5 g（3粒）、3次/d的剂量口服。口服1周后患者出现尿黄、腹胀、皮肤及巩膜黄染。1 d前患者来我院门诊就诊，实验室检查示丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）1 871 U/L，天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）1 502 U/L，碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）222 U/L，总胆红素（total bilirubin，TBil）260.6 μmol/L，直接胆红素（direct bilirubin，DBil）187.7 μmol/L，间接胆红素（indirect bilirubin，IBil）72.9 μmol/L。以"黄疸原因待查"收入院。患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史，平素少量饮酒。

入院体检：体温36.3 ℃，心率99次/min，呼吸20次/min，血压127/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，精神尚可，全身皮肤及巩膜黄染，未见肝掌及蜘蛛痣；心、肺、腹部检查均未见异常。实验室检查示血常规、肾功能、血糖和血脂均无异常，甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒学检查均阴性。腹部增强计算机断层扫描及磁共振胆管成像检查排除肝内占位性病变及肝外胆管阻塞等疾病。初步诊断：药物性肝损伤（急性肝衰竭）可能性大。入院后立即停用湿毒清胶囊，给予异甘草酸镁注射液100 mg、舒肝宁注射液10 ml分别加入到10%葡萄糖注射液250 ml中静脉滴注、1次/d，注射用泮托拉唑40 mg溶入0.9%氯化钠注射液100 ml中静脉滴注、1次/d。2017年12月13日患者腹部磁共振胰胆管造影结果回报未见占位性病变，继续保肝治疗。1周后患者症状好转，肝功能检查示ALT 411 U/L，AST 251 U/L，ALP 165 U/L，TBil 175.7 μmol/L，DBil 128.0 μmol/L，IBil 47.7 μmol/L。抗核抗体谱检查示抗双链DNA抗体阴性，抗狼疮细胞抗体阴性，排除自身免疫性肝损伤。继续保肝对症治疗，患者黄疸逐渐消退，症状好转。2018年1月6日，ALT 56 U/L，AST 65 U/L，ALP 220 U/L，TBil 68.9 μmol/L，DBil 51.5 μmol/L，IBil 17.4 μmol/L，肝功能明显好转，停用静脉滴注药物，住院28 d出院。出院带药：熊去氧胆酸胶囊、水飞蓟宾胶囊、茵栀黄口服液。出院诊断：药物性肝损伤。

本例患者既往体健，平素少量饮酒，无慢性肝病史，口服湿毒清胶囊1周后即出现尿黄、腹胀，皮肤黄染，肝功能指标异常，肝损伤的发生与湿毒清胶囊有时间关联性，停药并给予保肝药物后症状减轻，肝功能明显好转；实验室、影像学等检查排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病和肝内外占位性病变；以往已有同类产品湿毒清片导致肝损伤的个案报道^[1]。根据RUCAM因果关系评分量表^[2]，湿毒清胶囊与肝损伤的因果关系评分为9分，非常可能。本例患者入院时ALT 1 871 U/L，ALP 222 U/L，根据我院ALT和ALP参考值上限（50 U/L和125 U/L）计算R值≈21（≥5），肝损伤的类型为肝细胞型肝损伤^[3]。

湿毒清胶囊和湿毒清片是治疗皮肤瘙痒症的中成药，其主要成分均为地黄、当归、丹参、蝉蜕、苦参、白鲜皮、甘草、黄芩、土茯苓。查阅相关资料发现该组方中的白鲜皮具有潜在的肝毒性^[4,5]。郭晓培等^[6]采用动物实验证实，白鲜皮的主要成分白鲜碱对肝脏HepG2细胞具有一定毒性作用，随着白鲜皮剂量的增加毒性增强。但葛斐林等^[4]对中草药肝损伤研究云平台数据库中三级甲等肝病专科医院2008—2016年白鲜皮制剂相关肝损伤的住院病例及2012—2016年不良反应自发上报的白鲜皮制剂相关肝损伤报表进行回顾性分析发现，用药剂量与肝损伤的发生无相关性，认为可能属于免疫特异质肝损伤。刘宇翰等^[5]对2014年1月至2016年1月解放军第二五一医院和北京佑安医院收治的20例白鲜皮相关肝损伤患者的肝脏病理资料回顾性分析发现，白鲜皮导致的肝损伤主要病理学表现为急性小叶性肝炎，同时包括肝细胞坏死和变性。本例患者R值≥5，为肝细胞型肝损伤。肝细胞型肝损伤易发展为肝衰竭，因此对含白鲜皮类中药导致的肝损伤应及早停用可疑药物并给予积极的保肝抗炎治疗，以免病情加重。

本例提示服用湿毒清胶囊/片或其他含白鲜皮类中成药的患者应注意监测肝功能，警惕肝损伤的发生。