患者女，26岁，因四肢肌肉痉挛性疼痛2个月，于2018年9月20日入住我院神经内科。2018年6月该患者在外院被确诊为甲状腺功能亢进症（甲亢），规律服用甲巯咪唑（20 mg、2次/d）治疗，无并用药物。2个月前患者出现四肢肌肉阵发性痉挛性疼痛，发作时举臂、抬腿困难，每次持续数分钟，多于活动或用力时出现，休息后可缓解，每天发作3~4次。2 d前就诊于我院，实验室检查：游离三碘甲状腺原氨酸3.67 pmol/L（参考值：3.10~6.80 pmol/L），游离甲状腺素13.38 pmol/L（参考值：12.00~22.00 pmol/L），促甲状腺激素0.01 mU/L（参考值：0.27~4.20 mU/L），甲状旁腺激素86 ng/L（参考值：15~65 ng/L），抗甲状腺球蛋白抗体1 362 mU/L（参考值：0~155 mU/L）；丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）45 U/L，天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）121 U/L，肌酸激酶（creatine kinase，CK) 6 090 U/L，血钾4.1 mmol/L。门诊以"甲亢、肌痛原因待查、肝功能异常"收入院。患者既往无高血压病、糖尿病、心脏病史，无家族遗传病史和药物过敏史。

入院体检：体温36.5 ℃，心率66次/min，呼吸18次/min，血压139/77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。皮肤黏膜无黄染，颈粗，双侧甲状腺可触及肿大，双肺呼吸音清，腹平软，双下肢无水肿，四肢关节、肌肉无红肿及压痛，肌力5级，感觉功能检查未见异常。实验室检查：ALT 59 U/L，AST 85 U/L，CK 3 287 U/L；血常规、肾功能和电解质检查均正常。入院当日将甲巯咪唑减量至10 mg、1次/d，并予注射用还原型谷胱甘肽0.9 g溶于0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注、1次/d。入院第4天，患者仍感肌痛。实验室检查：CK 2 425 U/L，ALT 39 U/L，AST 55 U/L，肌钙蛋白Ⅰ<0.01 μg/L，红细胞沉降率0.19 mm/1 h，25羟基维生素D正常。肌电图示四肢神经运动感觉传导速度正常。药师查房考虑患者肌痛可能与甲巯咪唑相关，遂停用该药。停药4 d后患者肌痛症状明显减轻，CK 1 954 U/L，ALT 36 U/L，AST 50 U/L，遂出院。2周后来院复查，患者肌痛消失，ALT 24 U/L，AST 23 U/L，CK 35 U/L。因甲亢相关实验室检查仍异常，在排除禁忌证后行放射性¹³¹I治疗。1月后电话随访，患者自诉未再出现肌痛症状。

本例患者在服用甲巯咪唑1个多月后出现肌痛症状，伴血清CK明显升高；减量后血清CK逐渐下降，停药后肌痛症状逐渐消失，血清CK在2周以后恢复正常；患者除服用甲巯咪唑外，未并用其他药物，肌痛和血清CK升高与甲巯咪唑有明显的时间相关性，结合以往甲巯咪唑相关血清CK升高和肌痛的报道^{[1,2,3,4,5,6,7,8]}，可以确定本例患者的肌痛和血清CK升高与甲巯咪唑相关。

肌病和血清CK升高通常与甲状腺功能减退有关^[9,10]，甲亢相关肌病和血清CK升高目前已有少量的个案报道，通常发生在甲亢治疗过程中^{[1,2,3,4,5,6,7,8]}，其中甲巯咪唑治疗期间发生肌病和血清CK升高的报道最多^{[1,2,3,4,5,6]}，丙硫氧嘧啶^[9]和放射性¹³¹I治疗^[7]也有报道。Kim等^[2]报道1例13岁女童因Graves病服用甲巯咪唑（7.5 mg、2次/d）治疗，2周后血清CK升高至3 339 U/L，随着甲巯咪唑的减量，CK水平逐渐降至正常。陈亚宁等^[3]报道1例45岁男性在诊断甲亢后给予甲巯咪唑（10 mg、3次/d）治疗，1月后出现肌痛，血清CK 746 U/L，停药2周后肌痛消失，血清CK恢复正常，再次服用该药，肌痛再次出现。黄德斌等^[4]报道1例31岁女性因甲亢服用甲巯咪唑治疗（初始剂量10 mg、3次/d，1个月后减量至10 mg、2次/d），1个多月后出现肌痛，血清CK明显升高，将甲巯咪唑调整为丙硫氧嘧啶后未再出现肌痛，血清CK恢复正常。

甲亢患者治疗期间发生肌痛和血清CK升高的机制尚未完全明确。目前多数学者认为与治疗后甲状腺素快速下降导致肌肉组织内甲状腺激素相对不足，线粒体缺氧，ATP产生减少，造成骨骼肌损伤，细胞膜通透性增高而引起血清肌酸激酶升高^[5,7,8]。但这无法解释肌痛和血清CK升高为何多见于甲巯咪唑治疗的病例中。Bou等^[11]报道1例甲巯咪唑相关肌炎患者的肌肉活检结果为嗜酸性粒细胞浸润，无纤维变性及萎缩，不同于皮肌炎的病理表现，是否与甲巯咪唑诱发的自身免疫反应有关尚不清楚。

根据目前的文献，甲巯咪唑相关肌痛和血清CK升高多发生在服药后2~8周^{[1,2,3,4,5,6]}。因此，在甲巯咪唑治疗中，尤其是治疗开始的2个月内，应注意监测血清CK和患者的肌肉症状，一旦出现肌痛和/或血清CK升高，应尽早减量或停药。