例1 　女，52岁，因发现肝功能异常1 d，于2016年12月28日收住我院肝病科。患者1 d前体检时发现肝功能异常，丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）465 U/L，总胆红素（total bilirubin，TBil）9.3 μmol/L，无明显恶心、呕吐、纳差、厌油、尿黄等症状。追问病史，患者自2016年12月1日因中上腹饱胀，伴嗳气、反酸在我院消化内科就诊，考虑为胃炎，给予摩罗丹（浓缩丸）16丸、3次/d治疗，服用至入院当日。2016年7月曾因甲型肝炎在我院住院治疗，好转后出院，无其他慢性疾病史，否认药物及食物过敏史。

入院体检：体温36.8 ℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。皮肤、巩膜未见明显黄染，未见肝掌、蜘蛛痣；两肺呼吸音清；心率80次/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音；腹软，全腹无压痛、反跳痛，未扪及肿块，肝脾肋下未及，肝浊音上界为右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛，无移动性浊音。腹部超声检查示肝脏回声略粗，肝内液性占位（小囊肿），胆总管稍扩张，右肾液性占位（小囊肿）。实验室检查：ALT 364 U/L，天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）238 U/L，碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）141 U/L，TBil 10.0 μmol/L；除甲型肝炎病毒抗体阳性外，乙、丙、丁、戊型肝炎血清学检测均为阴性。考虑为药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI），可能为摩罗丹引起，遂停用该药。入院当日予乙酰半胱氨酸注射液4 g静脉滴注、1次/d，多烯磷脂酰胆碱注射液930 mg静脉滴注、1次/d，异甘草酸镁注射液200 mg静脉滴注、1次/d，熊去氧胆酸胶囊250 mg口服、3次/d。1周后复查肝功能，ALT 120 U/L，AST 70 U/L，ALP 140 U/L，TBil 12.2 μmol/L。继续上述治疗，2017年1月13日复查：ALT 48 U/L，AST 35 U/L，TBil 9.5 μmol/L，ALP 128 U/L。1月15日停用保肝药物，准予出院。

例2 　女，64岁，因尿色加深1周，于2017年6月7日收住我院肝病科。患者1周前发现小便呈浓茶色，无恶心、呕吐、纳差、厌油等症状。追问病史，患者有高血压病史10余年，规律服用乐卡地平及缬沙坦，血压维持在130/70 mmHg左右；甲状腺机能减退症3年，长期服用左甲状腺素钠片治疗；2017年5月16日在我院消化内科诊断为慢性胃炎，遵医嘱服用摩罗丹（浓缩丸）16丸、3次/d和雷贝拉唑钠肠溶片10 mg、2次/d，服用至入院当日。否认药物及食物过敏史。

入院体检：体温37.1 ℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压126/76 mmHg。皮肤色泽正常，巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣；肺部听诊呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿啰音；心率80次/min，律齐，未闻及杂音；腹软，全腹无压痛、反跳痛，未扪及肿块，肝脾未触及，肝区无叩击痛，无移动性浊音。实验室检查：ALT 1 973 U/L，AST 1 454 U/L，ALP 210 U/L，TBil 32.2 μmol/L；肝炎病毒血清学检测均为阴性。腹部超声检查未见明显异常。考虑为摩罗丹(浓缩丸)引起的DILI，停用该药。入院当日给予乙酰半胱氨酸注射液4 g静脉滴注、1次/d，多烯磷脂酰胆碱注射液930 mg静脉滴注、1次/d，复方甘草酸苷注射液80 mg静脉滴注、1次/d，熊去氧胆酸胶囊250 mg口服、3次/d。6月16日，患者尿色恢复正常，复查肝功能：ALT 219 U/L，AST 52 U/L，ALP 130 U/L，TBil 14.4 μmol/L，继续上述治疗。6月28日复查：ALT 28 U/L，AST 23 U/L，ALP 84 U/L，TBil 8.8 μmol/L。患者肝功能恢复正常，停用保肝药物，准予出院。

例3 　女，61岁，因纳差、尿黄4 d，于2019年1月30日收住我院肝病科。患者4 d前出现食欲减退，伴恶心，小便呈淡茶色。1月29日到当地社区卫生服务中心就诊，发现肝功能异常，ALT 1 390 U/L，AST 1 081 U/L，TBil 35.5 μmol/L。患者有高血压病史10年，长期口服氨氯地平治疗；有抑郁症史6年，口服氟哌噻吨美利曲辛片；诊断为冠状动脉心肌桥1年余，口服阿司匹林、氯吡格雷治疗。2018年12月29日因慢性胃炎就诊于我院消化内科，给予雷贝拉唑钠肠溶片10 mg口服、2次/d及铝碳酸镁咀嚼片1 g咀嚼、3次/d；1周后复诊，患者仍感胸骨后隐痛不适、胀痛，改用雷贝拉唑钠肠溶片联合瑞巴派特片0.1 g口服、3次/d；2019年1月11日起加用摩罗丹(浓缩丸)16丸、3次/d，1月20日后停用雷贝拉唑钠肠溶片和瑞巴派特片，继续单独服用摩罗丹(浓缩丸)。1月23日患者常规体检时腹部超声波检查示胆总管轻度扩张，余未见明显异常。否认药物及食物过敏史。

入院体检：体温36.5 ℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压142/88 mmHg。皮肤色泽正常，巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣；两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率84次/min，律齐，各瓣音区未闻及杂音；腹软，全腹无压痛、反跳痛，未扪及肿块，肝脾未触及，肝浊音上界为右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛，无移动性浊音。实验室检查：ALT 1 245 U/L，AST 923 U/L，ALP 213 U/L，TBil 60.5 μmol/L；肝炎病毒血清学检测均为阴性。心电图检查未见异常，胸部CT检查示两肺未见明显活动性病变。考虑为摩罗丹引起的DILI，入院后立即停用该药。入院当日予还原性谷胱甘肽注射液1.8 g静脉滴注、1次/d，熊去氧胆酸胶囊250 mg口服、3次/d和甘草酸二胺胶囊150 mg口服、3次/d。1周后复查肝功能：ALT 923 U/L，AST 587 U/L，TBil 119.7 μmol/L，ALP 176 U/L。继续上述治疗至2月21日，患者消化道症状逐渐消失，尿色变浅，复查肝功能：ALT 91 U/L，AST 38 U/L，ALP 95 U/L，TBil 22.62 μmol/L。2月22日停用保肝药物，准予出院。出院后继续使用雷贝拉唑钠肠溶片治疗慢性胃炎，未再出现肝功能损伤的症状。

3例胃炎患者分别口服摩罗丹（浓缩丸）27、22和19 d后出现肝功能异常，ALT升高均>5倍参考值上限，例2和例3伴有胆红素升高。3例患者的肝功能异常与服用摩罗丹（浓缩丸）有时间相关性；第1例患者无合并用药，第2、3例患者均因患有其他慢性疾病，长期服药治疗，疾病稳定且近期未调整药物，可除外以往服用的降压药、左旋甲状腺素钠片或氟哌噻吨美利曲辛片、阿司匹林、氯吡格雷等引起的急性肝损伤；例2和例3均联合服用雷贝拉唑钠肠溶片，例3还同时服用瑞巴派特；已有雷贝拉唑钠引起肝损伤的报道^[1,2]，瑞巴派特说明书不良反应项下有可能致肝功能异常的记载，但例3出院后再次使用雷贝拉唑钠，未再发生肝损伤；例2不能排除雷贝拉唑钠所致肝损伤的可能，例3可除外雷贝拉唑钠的作用但不能排除瑞巴派特的肝脏毒性作用。根据《药物性肝损伤诊治指南》^[3]推荐的Roussel Uclaf因果关系评估法（RUCUM量表），3例患者的肝损伤与摩罗丹关联性的评价均为7分，摩罗丹引起DILI均为很可能。3例患者肝损伤的临床分型均为肝细胞损伤型，严重程度均为1级（轻度肝损伤），经停用摩罗丹及对症治疗后肝功能均恢复正常。

摩罗丹是由百合、茯苓、玄参、乌药、泽泻、麦冬、当归、茵陈、延胡索、白芍、石斛、九节菖蒲、川芎、鸡内金、三七、白术、地榆、蒲黄等18味中药组成的中药丸剂，具有和胃降逆，健脾消胀，通络定痛的作用。临床用于治疗慢性萎缩性胃炎、幽门螺杆菌相关性胃炎、功能性消化不良等疾病，可改善胃痛、胃胀、嗳气等胃部不适症状^[4]。摩罗丹说明书不良反应项下为"尚不明确"，检索中国知网和万方数据库截至2019年6月收录的文献，仅有2篇关于摩罗丹致DILI的报道^[5,6]，包括4例患者，其中3例为超说明书剂量用药。本文3例患者均为正常用法用量情况下出现DILI，说明即使规范使用摩罗丹也有引起DILI的可能。

本文提示，摩罗丹有可能导致肝损伤，多发生在用药20~30 d，其致肝损伤机制尚不明确，在临床应用时应注意监测患者的肝功能。