患者男，22岁，因情绪低落与高涨交替发作3年，再发情绪低落10余天，于2019年1月30日收入中南大学湘雅二医院精神科治疗。患者于2015年8月无故出现情绪低落，3个月后在中南大学湘雅二医院被诊断为抑郁症，具体用药不详，定期复诊，病情维持尚可。2016年6月，患者无故出现情绪高涨，兴奋多语，持续20余天。2016年7月初至12月多次来院就诊，给予丙戊酸镁缓释片500~750 mg/d、富马酸喹硫平400~600 mg/d，在家属的督促下规律服药，期间情绪较为平稳，学习成绩尚可。2019年1月初患者再次出现情绪低落，消极言语增多，夜眠差，饮食欠佳，体重减轻。由家属强制性送患者来院住院治疗。既往体健，否认药物过敏史，否认胆囊炎、胰腺炎等急腹症病史。家族中患者叔叔患有精神分裂症。

入院体检：体温36.5 ℃，脉搏85次/min，呼吸20次/min，血压134/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体重57 kg。心、肺、腹部和神经系统检查均未见异常。精神状态检查：患者意识清，定向正确，谈话间多次哭泣，自知力部分存在；思维迟缓，语速慢、语音低，注意力欠集中，记忆力有所减退；情绪低落，意志活动减退，消极厌世想法多，暂未发现自杀自伤行为。实验室及辅助检查：血细胞、血生化、血脂、甲状腺功能及心电图检查等均无明显异常。入院诊断：双相情感障碍（不伴有精神病性症状的抑郁发作）。入院后将丙戊酸镁缓释片剂量逐渐增加至1 000 mg/d、富马酸喹硫平600 mg/d，同时配合心理治疗。患者情绪逐渐好转。2月16日上午，患者突发中上腹部绞痛，无恶心呕吐、腹泻、发热等不适。查体发现，腹肌紧张明显，左中上腹压痛，无反跳痛、无放射痛，肝脾肋下未及。急查血淀粉酶4 710 U/L，脂肪酶649 U/L，尿淀粉酶9 116 U/L；电解质中血钙1.93 mmol/L，其余均正常。腹部CT平扫示胰腺周围模糊，炎性改变，未见胆道结石等。请消化内科医师会诊，考虑丙戊酸镁缓释片诱发急性胰腺炎可能性大。停用丙戊酸镁缓释片，急查血药浓度（后结果回报为正常），富马酸喹硫平治疗继续，同时给予禁食、奥美拉唑、生长抑素和头孢他啶等对症支持治疗。3 d后患者腹痛症状基本消失，2月27日复查血淀粉酶101 U/L，脂肪酶118 U/L。患者情绪平稳，病情好转后出院。嘱其出院后继续规律服用富马酸喹硫平片800 mg/d，定期复诊。

本例患者入院前一直规律服用丙戊酸镁缓释片（最大剂量750 mg/d）及富马酸喹硫平（最大剂量600 mg/d），因病情出现反复，入院后将丙戊酸镁缓释片剂量加至1 000 mg/d；17 d后患者突发腹痛，血尿淀粉酶、脂肪酶升高，腹部CT检查提示胰腺炎性改变，符合急性胰腺炎的诊断。患者在住院期间患急性胰腺炎，可排除暴饮暴食等诱因所致；查阅丙戊酸镁缓释片和富马酸喹硫平药品说明书及相关文献，国外已有多例儿童及成年患者服用丙戊酸盐后发生胰腺炎的报道^[1,2,3]，未检索到富马酸喹硫平引起胰腺炎的报道；停用丙戊酸缓释片，继续服用富马酸喹硫平治疗，患者急性胰腺炎好转，出院后也未复发，因此考虑本例患者的急性胰腺炎与丙戊酸镁缓释片很可能相关。

1979年，首次出现丙戊酸盐相关胰腺炎的报道^[4,5]。其后，又有多例类似报道。1993年，Asconapé等^[6]进行的一项丙戊酸钠相关胰腺炎的医师调查及文献病例分析结果显示，364名接受调查的医师中，53名（14.5%）曾报告过与丙戊酸钠相关的胰腺炎病例；39例文献病例中，6例（15.4%）为严重病例，3例（7.7%）死亡。鉴于丙戊酸钠相关胰腺炎的严重性，2000年7月美国食品和药品管理局在丙戊酸盐的药品说明书中增加了胰腺炎风险的黑框警告^[2]。Gerstner等^[1]通过查阅文献和对国际抗癫痫联盟德国分会收集病例的调查，共获得106例丙戊酸盐相关胰腺炎的病例（文献病例90例，德国分会提供病例16例），其中15.4%的儿童患者（12/78）和21.4%的成人患者（6/28）死亡。但国内文献相关报道较少，检索万方和中国知网截至2019年6月收录的文献，仅有2例报道^[7,8]。

丙戊酸盐所致胰腺炎发病机制的相关研究较少。Werlin和Fish^[9]及Gerstner等^[1]的研究均显示，丙戊酸盐相关胰腺炎的发生与丙戊酸血药浓度无关。本例患者在发生胰腺炎后检测丙戊酸血药浓度结果正常，与以往报道一致。但本例胰腺炎发生在剂量增加以后，其机制尚不清楚。Eisses等^[10]对动物模型的研究表明，丙戊酸盐主要通过以下机制发挥对胰腺细胞的毒性作用：丙戊酸盐可抑制胰腺组蛋白脱乙酰化酶（histone deacetylases，HDACs）活性，HDACs有介导胰腺发育和促进胰腺损伤后恢复的作用，当HDACs受到抑制后，自由基产生增加，使超氧化物歧化酶、过氧化氢酶和谷胱甘肽耗竭，胰腺泡细胞减少，以阻碍胰腺的恢复，最终使得实验动物的胰腺发生间质水肿和炎症。

本例提示，丙戊酸盐类药物有导致胰腺炎的风险，治疗期间突发急性腹痛的患者应注意检测血、尿淀粉酶和脂肪酶，早期明确诊断。丙戊酸相关胰腺炎的发生率和发生机制尚不明确，应加强相关研究。