患者女，25岁，因尿黄1个月，皮肤及巩膜黄染伴恶心、呕吐、食欲下降1周，于2019年9月1日收入我院内科。1年前，患者出现间断便秘，4个月前便秘加重，大便干结，3~5 d大便1次，遂自行间断口服苁蓉通便口服液20 ml、1次/d，便秘症状时有改善，期间无其他并用药物。1个月前，患者出现尿黄，尿色进行性加深；1周前，患者出现皮肤及巩膜黄染，伴恶心、呕吐、食欲下降、厌油。8月31日来我院就诊，实验室检查：丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）1 359 U/L，天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）859 U/L，总胆红素（total bilirubin，TBil）131.5 μmol/L，直接胆红素（indirect bilirubin，DBil）99.3 μmol/L，碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）160 U/L，γ-谷氨酰转移酶（gamma-glutamyltransferase，γ-GT）116 U/L，总胆汁酸（total bile acid，TBA）85.6 μmol/L；尿蛋白（±），尿胆红素（++），尿白细胞（+）。诊断为药物性肝炎，嘱停用苁蓉通便口服液，并收入院。患者既往体健，无肝炎、肺结核等传染病史，无输血史，无吸烟及饮酒史，无药物及食物过敏史。

入院体检：体温37.5 ℃，脉搏82次/min，呼吸18次/min，血压115/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。全身皮肤及巩膜轻度黄染，心、肺、腹部检查未见异常。实验室检查：各型肝炎病毒血清学检测均阴性，自身免疫性肝病相关抗体均阴性，凝血功能检测均正常。腹部超声提示肝实质回声欠均匀，排除肝内外胆道梗阻。入院当天给予异甘草酸镁注射液200 mg溶于5%葡萄糖注射液250 ml静脉滴注、1次/d，多烯磷脂酰胆碱注射液20 ml溶于5%葡萄糖注射液250 ml静脉滴注、1次/d，酚酞片200 mg临时口服1次。3 d后，患者尿色变浅，胃肠道症状减轻，肝功能好转，ALT 662 U/L，AST 203 U/L，TBil 96.8 μmol/L，DBil 72.1 μmol/L，ALP 119 U/L，γ-GT 93 U/L，TBA 26.9 μmol/L。经治疗，患者尿色、皮肤黄染均逐渐减轻，厌油症状消失。2周后，患者尿色基本正常，胃肠道症状消失，复查肝功能：ALT 137 U/L，AST 87 U/L，TBil 34.9 μmol/L，ALP 126 U/L，TBA 65.4 μmol/L。9月17日，患者病情好转出院。出院后继续口服甘草酸二胺肠溶胶囊（150 mg、3次/d）治疗8 d。2个月后随访，患者肝功能各项指标均恢复正常。

本例患者因便秘间断服用苁蓉通便口服液，服药3个月后逐渐出现尿黄、皮肤及巩膜黄染，伴恶心呕吐等症状，肝功能明显异常，入院后停用苁蓉通便口服液，并给予保肝治疗后肝功能恢复正常。患者既往无肝炎病史，无饮酒史，同期未服用其他药物，实验室检查排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病，影像学检查排除胆道梗阻，考虑为苁蓉通便口服液导致的肝损伤（肝细胞损伤型）。

苁蓉通便口服液的主要成分为何首乌、肉苁蓉、枳实、蜂蜜，辅料为甜菊糖，苯甲酸钠，有润肠通便功效，主要用于老年便秘，产后便秘，为甲类非处方药。该药的主要成分何首乌为生品。已有证据表明其存在肝毒性，且生品的肝毒性较炮制品更大。因此，患者的肝损伤很可能与苁蓉通便口服液中的主药何首乌有关。

近年来，何首乌致肝损伤事件频发，国家食品药品监督管理局曾先后多次发布含何首乌制剂的肝损伤风险警示及相关监管规定^[1,2,3]，并提示含何首乌保健食品不宜长期超量服用。本例患者长期间断服药长达4个月，可能导致肝毒性风险增加。除了何首乌本身的肝毒性，何首乌制剂的不合理使用问题亦不容忽视。苁蓉通便口服液适应证为老年便秘，产后便秘，且说明书中明确指出，年青体壮者便秘时不宜用本药，服药3 d后症状未改善，或出现其他症状时，应及时去医院就诊。老年和青年便秘患者的中医体质有很大不同。陈笑吟等^[4]对湖北省中医院242例慢性功能性便秘患者年龄与中医体质的分析结果显示，老年患者以阳虚质为主，中年患者以气郁质为主，青年患者以平和质为主。本例患者为25岁青年女性，既往体健，未经中医辨证自行服用苁蓉通便口服液，很可能因不符合苁蓉通便口服液适合的中医证型而增加不良反应发生的风险。

另外，国家食品药品监督管理局办公厅2014年7月17日发布的《关于加强含何首乌保健食品监管有关规定的通知》^[2]中指出，2014年9月1日后生产的含何首乌保健食品，标签标识中不适宜人群增加"肝功能不全者、肝病家族史者"，注意事项增加"本品含何首乌，不宜长期超量服用，避免与肝毒性药物同时使用，注意监测肝功能"。苁蓉通便口服液属于非处方药，其药品说明书是2007年修订的，故其说明书中尚无何首乌相关肝毒性的警示，患者在无医师指导的情况下自行购药治疗便秘，存在一定风险。建议国家药品监督管理部门进一步加强何首乌及其成方制剂的管理，对所有含何首乌类中成药增加相关警示，提醒临床医师和患者警惕肝损伤的发生。