患者男，25岁，因意识障碍近2 h，于2019年6月19日10:30收入郑州市第三人民医院急诊科。1 h前患者被同事发现意识不清，呼之不应，口吐白沫，四肢阵发性抽搐，现场可见散在药片（具体药物不详），后被送至郑州市第三人民医院急诊科，行床边头部CT及核磁共振检查后排除颅内病变，以可疑药物中毒、癫痫持续状态收入急诊科，后转入重症监护病房。患者发病后未进食，小便失禁，未大便。既往史不详，药物和食物过敏史不祥。

入院体检：体温36.5 ℃，心率66次/min，呼吸13次/min，血压110/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），发育正常，营养中等，神志不清，自主体位，查体无法配合；双侧瞳孔等大等圆，直径约4 mm，对光反射迟钝，眼底检查未见视乳头水肿；头颈、躯干、四肢、心脏、肺部、腹部检查均未见异常；膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，四肢未见抽搐。实验室检查：白细胞计数6.1×10⁹/L，中性粒细胞0.66，红细胞计数4.96×10¹²/L，血红蛋白163 g/L，血小板计数201×10⁹/L；肝、肾功能及电解质均未见异常。初步诊断为药物中毒。由于中毒药物及剂量不详，先给予常规洗胃、导泻，同时予咪达唑仑10 mg静脉注射抗癫痫，并进行补液、抑胃酸和保肝等对症支持治疗，严密监测生命体征。6 h后，患者心率53次/min，呼吸11次/min，偶发抽搐。再次实验室检查示丙氨酸转氨酶11 U/L，天冬氨酸转氨酶22 U/L，总胆红素25.40 μmol/L，直接胆红素8.40 μmol/L，间接胆红素16.97 μmol/L，总蛋白54.0 g/L，白蛋白27.6 g/L，尿素氮1.1 mmol/L，肌酸激酶507 U/L，凝血酶时间25.0 s，部分凝血酶原时间47.0 s；尿常规示红细胞83个/μl。患者存在间接胆红素升高、低蛋白血症、凝血功能异常和血尿等多脏器损伤症状，经多学科医师会诊决定给予床边血液净化治疗。入院第2天，患者神志转清，精神差，心率68次/min，呼吸16次/min，未再发生抽搐，生命体征趋于稳定，继续补液、抑胃酸和保肝治疗。入院第3天，患者精神可，生命体征平稳，无不适，间接胆红素8.69 μmol/L，总蛋白54.7 g/L，白蛋白34.0 g/L，凝血酶时间16.7 s，部分凝血酶原时间37.6 s。予以出院。患者清醒后自诉既往体健，无癫痫病史，自行口服苯巴比妥东莨菪碱约60片，服药原因未说明；同时未服用其他药物，确诊为苯巴比妥东莨菪碱中毒。

本例患者自行服用大剂量苯巴比妥东莨菪碱后出现昏迷、口吐白沫伴四肢抽搐，苯巴比妥东莨菪碱中毒诊断明确。

苯巴比妥东莨菪碱片商品名为晕动片，每片含苯巴比妥30 mg和氢溴酸东莨菪碱0.2 mg，用于防治乘车（船）引起的眩晕、恶心、呕吐等晕动病症状，规范用法为每次1片，乘车（船）前20 min口服。苯巴比妥为长效巴比妥类药物，对中枢神经系统具有明显的抑制作用并呈剂量依赖性，临床用于镇静、催眠及抗癫痫，成人常规催眠剂量为30~100 mg，单次给药最大剂量为250 mg；东莨菪碱通过阻断M受体而发挥作用，对大脑皮层有明显的抑制作用，同时具有兴奋呼吸功能的作用，临床多用于镇静、晕动症、有机磷中毒解救等，单次用药最大剂量为0.6 mg^[1]。苯巴比妥东莨菪碱口服后经消化道吸收完全，2~18 h血药浓度达峰值。苯巴比妥中毒（常规催眠剂量2~5倍）时表现为倦怠或嗜睡、思维迟缓、言语不清、记忆力减退等；中度中毒（常规催眠剂量10倍）时表现为浅昏迷，瞳孔缩小，对光反射存在，腱反射减弱，锥体束征阳性；重度中毒（常规催眠剂量15~20倍）时则出现深度昏迷、呼吸抑制、肌张力低下、腱反射消失等进行性中枢神经系统抑制表现^[2]，也有导致癫痫样发作的报道^[3]。本例患者共服用苯巴比妥东莨菪碱约60片，共摄入苯巴比妥约1 800 mg，约催眠剂量的18倍，单次用药最大剂量的7.2倍，属于重度苯巴比妥中毒。重度苯巴比妥中毒患者预后较差。靳志峰和赵文轩^[4]对120例苯巴比妥中毒患者救治过程总结的结果显示，82例轻度中毒患者全部治愈，38例重度中毒患者中32例（84.2%）治愈，6例（15.8%）死亡，死亡原因均为呼吸、循环衰竭。本例患者自行服用苯巴比妥东莨菪碱60片，共摄入东莨菪碱约12 mg，相当于单次用药最大剂量的20倍。东莨菪碱中毒可表现为副交感神经功能阻断症状（瞳孔散大、视物模糊、心率加快等）和中枢神经系统抑制症状（嗜睡、意识模糊、谵妄、狂躁、抽搐、发热等）。大剂量的苯巴比妥和东莨菪碱均可抑制大脑皮层，两药共同作用，可致昏迷；苯巴比妥的缩瞳作用与东莨菪碱的扩瞳作用相互拮抗，可致对光反射迟钝但瞳孔大小无明显变化；呼吸衰竭是苯巴比妥中毒的主要死因^[2]，本例患者呼吸抑制不明显，可能与东莨菪碱的兴奋呼吸作用有关。

大剂量苯巴比妥东莨菪碱中毒在临床比较少见。检索中国知网和万方数据库截至2020年9月收录的文献，国内共有6例报道，其中2例^[5,6]为儿童误服，分别为14和2岁儿童误服苯巴比妥东莨菪碱8和4片，中毒症状较轻，表现为意识不清、神志恍惚、嗜睡、皮肤潮红、瞳孔散大，经洗胃、静脉注射纳洛酮后好转。许敏敏^[7]报道1例14岁儿童自行口服苯巴比妥东莨菪碱24片，出现神志不清、烦躁、面色潮红、发热和口干等症状，经洗胃、利尿等治疗3 h后神志转清，3 d后症状基本消失。严重中毒患者需要通过血液净化清除体内药物。陈耀武等^[8]、王芳和游群芳^[9]及舒英等^[10]各报道1例女性成年患者分别服用苯巴比妥东莨菪碱60、100和240片，其中2例出现呼吸抑制或自主呼吸停止^[8,10]，1例血压下降^[8]，3例患者均接受血液净化治疗，分别在治疗后8、24和60 h后好转。本例患者入院时服用药物及剂量均无法获知，头部CT及核磁共振检查排除脑部病变，故给予常规中毒救治、对症治疗，并给予抗癫痫治疗。由于患者服药时间过长（≥3 h），洗胃和导泻效果不佳。6 h后患者呼吸、心率下降，抽搐稍缓解，实验室检查结果提示多脏器损伤，给予床边血液净化治疗后患者逐渐好转。

本例提示，对可疑药物中毒的患者除常规洗胃、碱化尿液、利尿、促进毒物排泄外，可采用血液净化治疗，促进毒物的排泄。